Вы удивитесь, насколько много уровней имеют слова «научно доказано». В этом стоит разобраться, чтобы не дать ввести себя в заблуждение красивыми словами. Данная статья является общедоступной для понимания и не претендует на всеобъемлющую истину. И давайте уже начнем, пока не пришли ученые и не высказали свои научно обоснованные замечания!

Во имя науки

Научные исследования можно охарактеризовать как «запланированные усилия, призванные найти решение различных проблем со здоровьем с использованием высокоточных данных и убедительных доказательств».

Качественное исследование требует разработки протокола, получения одобрения комиссии по этике, сбора и анализа данных, после чего следует интерпретация результатов и, собственно, публикация. В дальнейшем эту публикацию подхватывают зарубежные новостные каналы, оптимизируя контент для лучшего понимания широкой аудиторией. Затем новости интерпретируются местными СМИ, в результате чего мы получаем классическое «британские ученые скрестили осла с козлом».

Таким образом, для понимания значимости результата научной работы следует понимать уровни доказательности. Но чтобы подойти к данному вопросу, нужно представлять себе типы исследований. Этим мы и займемся.

Базовые исследования

Базовые или экспериментальные исследования включают в себя работы на отдельных клетках, биохимические, генетические и физиологические исследования, эксперименты на животных, а также изучение свойств лекарств, медицинских устройств и методов.

Высокая внутренняя валидность (достоверность) таких работ достигается стандартизацией – ученые используют одинаковые клетки, похожие ткани, однотипных животных и др. А вот с внешней валидностью, т.е. с применимостью в реальной жизни, могут быть проблемы. Ведь процессы в изолированных клетках, тканях или у животных далеко не всегда эквивалентны таковым у человека. Поэтому ученым приходится работать с определенными допущениями.

Кстати, вот почему в большинстве подобных работ в конце пишут: «Результаты обнадеживают, но для их подтверждения требуются новые исследования». Журналисты этим обычно пренебрегают и, в свою очередь, выдают заголовки типа: «Ученые снова изобрели лекарство от рака».

Клинические исследования

Клинические исследования бывают интервенционными (эксперименты) и обсервационными (статистика). Интервенционные работы изучают влияние лекарств, медицинских устройств и вмешательств на человека, тогда как обсервационные анализируют данные интервенционных исследований.

В первом случае ученые проводят один эксперимент, а во втором – собирают данные многих однотипных экспериментов, чтобы сделать вывод о целесообразности устройства, метода или лекарства.

Интервенционные клинические исследования

Интервенционные (экспериментальные) исследования сравнивают влияние какого-либо метода на добровольцев с контролем. В качестве контроля используется плацебо или другой метод лечения. В идеале все факторы учитываются, причинно-следственные связи доказываются, а эксперимент можно повторять бесконечное число раз с одинаковым результатом.

Интервенционные клинические исследования проводятся в 4 фазы:

  1. Фаза I – выполняется на небольшом количестве здоровых добровольцев (20-80 человек), чтобы определить, насколько безопасен новый препарат или метод. Изучаются его максимальная безопасная доза / сила воздействия, распределение в организме и другие параметры.
  2. Фаза II – выполняется на более обширной группе добровольцев (75-300 человек) с определенной патологией, для лечения которой и предназначен новый метод. Ученые ищут доказательства эффективности лечения в сравнении с плацебо.
  3. Фаза III – проводится на большом числе пациентов (1000-2000 человек) для определения того, чем новый метод лучше старого, и лучше ли он в принципе. На этой фазе обычно выполняются 2 и более различных исследований, о которых будет сказано чуть ниже.
  4. Фаза IV – постмаркетинговое наблюдение. К этому времени государственный регулятор обычно дает одобрение на применение нового метода в реальной жизни, где он, тем не менее, продолжает изучаться. Оцениваются побочные эффекты при длительном приеме, ищутся дополнительные показания для назначения, а при малейших проблемах лекарство или метод мгновенно снимаются с продажи.

Таким образом, можно не обращать внимания на любые препараты, устройства и методы в фазах I и II клинического исследования. Здесь все может круто измениться в любую сторону, а шансы «сойти с дистанции» велики как никогда. Фазы III и IV являются поводом присмотреться к новой методике – возможно, в ней есть потенциал.

А теперь более подробно о том, чем ученые занимаются в Фазе III и не только.

Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ)

Рандомизированное контролируемое исследование (Randomised controlled trial), образно говоря, представляет собой аналог научного рэп-баттла: здесь сравнивают два и более метода друг с другом. Пациенты распределяются по видам лечения или вмешательствам случайным образом, с равными шансами попасть в одну из групп. Это дает наиболее убедительные доказательства эффективности и безопасности.

РКИ являются весьма дорогими и длительными исследованиями, которые любят далеко не все производители. Ведь когда ваш метод сравнивают не с плацебо, а с другими, вы можете внезапно оказаться не в лидерах. Некоторые ученые элегантно обходят этот момент, сравнивая друг с другом не последние коммерческие новинки, а что-то свежее с чем-то старым. В общем, здесь нужно быть очень внимательным.

Саморегулируемые исследования

Как вы уже поняли, обычно в клиническом исследовании есть контрольная группа – некоторое число добровольцев, которые не подвергаются изучаемому методу. В саморегулируемом исследовании (Self-controlled study) такой группы нет: здесь изучаются одни и те же пациенты в разных состояниях – например, до и после приема лекарства.

Соответственно, «до приема» является контролем, а «после приема» – исследуемой группой, хотя по факту это те же люди. Получается, как если бы ученые сравнивали состояние человека до и после плотного ужина – в общем, здесь есть свои плюсы и минусы.

Перекрестные исследования

Перекрестное исследование (Crossover study) заставляет участников побывать по обе стороны баррикад – и в изучаемой, и в контрольной группе.

Сперва половина добровольцев подвергается новому методу лечения, а вторая половина принимает плацебо. Далее следует так называемый «период вымывания» (washout period) – пауза в 2 недели и более, в течение которых организм гарантированно избавляется от любых последствий лечения.

Затем группы меняются местами: плацебо получает лечение, а пролеченные добровольцы – плацебо. Перекрестные исследования достаточно эффективны, но не всегда применимы.

Обсервационные клинические исследования

Итак, мы закончили с экспериментами и переходим ко второму типу клинических исследований – обсервационным (наблюдательным). Они бывают описательными и аналитическими.

В обсервационных исследованиях ученые анализируют итоги чужих экспериментов для понимания того, насколько указанный метод безопасен и эффективен. Считается, что именно такие результаты более всего соответствуют картине реальной жизни.

Описательные исследования

Описательные обсервационные исследования (Descriptive studies) ищут ответы на вопросы: «Что это?», «Где это видели?», «Когда это видели?» и «У кого это видели?». Они изучают отдельные клинические случаи, серии случаев, перекрестные и другие исследования. Это самые простые типы работ, как правило, без контрольной группы.

Аналитические исследования

Аналитические исследования (Inferential studies) делятся на несколько подвидов:

  • Кросс-секционное (Cross-sectional study) – пытается найти связь между причиной (влияющим фактором) и результатом (заболеванием или клиническим исходом) в определенный период времени. Ищет ответ на вопрос: «Что произошло в этот период?»
  • Случай-контроль (Case-control study) – изучает две группы с (возможно) одинаковым влияющим фактором, но противоположными результатами. Например, у одной группы людей есть болезнь, а у другой – нет. Ученые собирают данные по обеим группам и сравнивают их, пытаясь найти ответ на вопрос: «Что произошло?»
  • Когортное исследование (Cohort study) – определяет причины возникновения и распространения болезней. Для этого анализируются когорты, т.е. группы людей со схожими признаками. Когортные исследования изучают влияние прогностических факторов (например, возраста или уровня холестерина) на клинический исход (например, на частоту развития инфаркта).

Мета-анализы и систематические обзоры

Каждый год в мире проводится множество клинических исследований, результаты которых зачастую сильно разнятся. Мета-анализ (Meta-analysis) объединяет их данные в конкретной клинической области.

В свою очередь, систематический обзор литературы оценивает результаты всех работ, проведенных в определенной клинической области. Звучит очень похоже на мета-анализ, верно? Но разница все же есть.

Систематический обзор является более обширным исследованием, которое объединяет в себе несколько мета-анализов, т.е. несколько глобальных исследований. Его целью является получение максимально сжатой и емкой информации о конкретной болезни, лекарстве или методе. На выходе мы имеем максимально объективное «царь-исследование».

Уровни доказательной медицины

Вот мы и подобрались к самому главному – уровням доказательности в медицине. Чем они выше, тем более достоверным считается полученная информация.

Уровни доказательной медицины

  1. Мета-анализы и систематические обзоры литературы – позволяют создать максимально полную, объективную и беспристрастную картину по влиянию лекарства, метода или устройства на организм человека. Если вы хотите увидеть суть проблемы, читайте мета-анализы и систематические обзоры литературы.
  2. Рандомизированные контролируемые исследования – прямое сравнение похожих лекарств / методов дает возможность определить «сильнейшего». Хотя при этом может существовать третий (четвертый, пятый…), более эффективный или безопасный подход, который ученые не упомянули в рамках своей работы. Поэтому внимательно смотрите не только на выводы, но и на дизайн каждого РКИ.
  3. Когортные исследования – группы людей с похожими признаками могут дать много ценной информации по изучаемому методу. Однако людей нельзя стандартизировать, у них все равно будут разниться условия жизни, режимы питания, сна и отдыха, индивидуальные реакции организма и др.
  4. Исследования случай-контроль – располагаются на ступеньку ниже, поскольку анализируют лишь несколько групп пациентов.
  5. Клинические случаи – один или несколько однотипных случаев с задокументированными последствиями. Часто являются «казуистическими», т.е. описывающими редкую реакцию на стандартный метод лечения.
  6. Редакционная заметка / Экспертное мнение – частное мнение специалиста или автора научного журнала. Отражает личный опыт или мнение человека по определенному вопросу, поэтому имеет низкий уровень доказательности.
  7. Исследования на животных – в современной медицине от них невозможно отказаться, поскольку результаты на клетках далеко не всегда соответствуют действительности. Полученная на животных информация тоже далека от идеала, но все-таки несколько ближе.
  8. Клеточные исследования – наиболее фундаментальные работы. Полученная в них информация является базовой и не может рассматриваться применительно к человеку. Это скорее наброски для будущих исследований.

Проблемы доказательности

Если вы думаете, что после изучения типов научных работ сможете без труда узреть истину, то у нас плохие новости. Ученые – тоже люди, которые хотят вкусно есть, комфортно жить и разнообразно отдыхать. А не только делать открытия, как бы вам ни хотелось в это верить. Поэтому вот несколько забавных фактов из научной реальности:

  • Крупный анализ показал, что вероятность публикации положительных результатов исследования в 2 раза выше, чем отрицательных. Люди не любят выглядеть глупо.
  • 34% ученых использовали сомнительные методы исследования – например, выборочное сообщение или изменение результатов. В ряде работ присутствовала значительная предвзятость и отклонение от протокола.
  • Проведенный в 2012 г. опрос среди авторов и рецензентов Британского медицинского журнала (BMJ) установил, что 13% ответивших были свидетелями либо не понаслышке знали ученых или врачей, которые «подгоняли» результаты своих работ под ожидания.
  • Несмотря на неоднократные призывы запретить или ограничить конфликты интересов между авторами и спонсорами клинических исследований, проблема сохраняется. Бывает действительно сложно написать «этот метод не работает», когда сам производитель и выдал вам грант.
  • Около 85% затрат на исследования тратятся впустую. Например, многие ученые изначально ставят неверные вопросы. А ведь если вы хотите получить правильный ответ – задайте правильный вопрос.
  • Эти и другие факторы способствовали тому, что стоимость клинических испытаний лекарственных средств в последнее десятилетие выросла в 5 раз. Это определенно замедляет разработку новых препаратов.

И сущая мелочь на фоне всего остального: 8% авторов статей признали, что не являются реальными авторами работ. «Литературных негров» в научной среде никто не отменял.

И как с этим жить?

Как видите, прежде чем воодушевляться результатами очередного исследования, следует разобраться в его качестве. Посмотреть на уровень доказательности, дизайн, качество выборки, используемые методы сбора и анализа информации, изучить конфликт интересов – в общем, сделать все то, чем никто из обычных людей не занимается. 

Скажете, что это сложно и занудно? Тогда добро пожаловать в мир заголовков «Британские ученые предложили перенести Землю на орбиту Марса».