Есть ли у пандемии конец? В чем смысл ограничений, если все и так переболеют?

Смысл в ограничениях есть — они позволяют выиграть время.

Действительно, при взгляде на сегодняшнюю ситуацию может сложиться впечатление, что любые усилия по сдерживанию бесполезны, поскольку «все и так переболеют»: лишь немногие страны справляются со сдерживанием эпидемии, и даже некоторые из тех, которые, казалось, справляются, на самом деле тоже двигаются не очень хорошо (например, Швеция и Сингапур).

Но этот пессимистичный взгляд не оправдан по двум причинам: во-первых, примеры Китая, Тайваня, Новой Зеландии и Южной Кореи показывают, что меры сдерживания, если применять их вовремя, позволяют надолго сбить распространение инфекции. После этого ситуация доходит до медленного «тления», когда даже в отсутствие жесткого карантина мощной второй волны не возникает.

Кроме того, выигрыш во времени позволяет медицинской системе адаптироваться. Речь идет не только о временных госпиталях или системе тестирования, но и о понимании клинической картины болезни, наработке методов профилактики и тестирования. Например, за прошедшие четыре месяца количество научных статей о SARS-CoV-2 увеличилось с единиц до нескольких тысяч, накоплен огромный опыт в наблюдении и лечении заболевания, разрабатываются более сотни вакцин и множество противовирусных препаратов, начались испытания переливания сыворотки. Проверенной вакцины раньше следующего года ждать не приходится, но уже к лету-осени должны появиться первые надежные данные клинических исследований по «перепрофилированным» под коронавирус препаратам.

Возможна ли вторая волна эпидемии? Почему в Китае после снятия карантина не случилась вторая вспышка?

Плохая новость: полностью подавить вирус пока невозможно (и, вероятно, это нельзя будет сделать до появления эффективной вакцины). Так думают немецкие эпидемиологи, которые составили план выхода страны из режима ограничений, введенных для борьбы с первой волной эпидемии. А значит, вторая волна после снятия карантинов и прочих ограничений неизбежна.

Многие страны (в основном в Азии) уже столкнулись с этим:

  • Япония в середине апреля была вынуждена ввести карантин и чрезвычайное положение в Токио и еще нескольких провинциях.
  • Сингапур, победивший первую волну малой кровью еще в марте, в апреле столкнулся с тысячами новых случаев.
  • Китай с февраля борется со все новыми вспышками в разных провинциях. Очередной всплеск в мае случился на границе страны с Россией и Северной Кореей. Китайские ученые считают, что для страны вторая волна может быть хуже первой, потому что новые кластеры инфекции будут сосредоточены не в одном эпицентре, а сразу во многих провинциях.
  • В Южной Корее 11 мая зарегистрировано максимальное с начала апреля число случаев. 

Хорошая новость: новые вспышки можно контролировать. Важно, чтобы любая страна подошла ко второй волне в хорошей форме:

  • должны быть сформированы огромные запасы тестов на вирус и антитела, а также разработаны протоколы их массового и невыборочного использования;
  • должны быть созданы системы быстрого — за часы — отслеживания контактов зараженных;
  • репродуктивное число вируса (R₀) должно быть меньше единицы, то есть каждый зараженный должен заражать в среднем меньше одного человека, пока сам не выздоровеет;
  • активные случаи (то есть инфицированные, которые могут заразить других) должны исчисляться десятками, а не тысячами.

Разумно ли в регионах с «благоприятной обстановкой» открывать школы?

Это сложный вопрос. С одной стороны, известно, что социальные контакты в школах и вузах составляют заметную долю всех контактов в обществе. Это самый частый вид контактов, не считая «домашних». При этом пожилые люди в нашей стране чаще всего контактируют именно с детьми школьного и дошкольного возраста (внуками). С другой — в случае с новым коронавирусом польза от ограничения детских контактов не очевидна: дети реже всех проявляют какие-либо симптомы болезни, что может свидетельствовать о низкой вирусной нагрузке и, как следствие, низкой вероятности заразить других. Вред же от закрытия школ хорошо исследован:

  • Карантин для учеников младших классов создает дополнительные трудности для их работающих родителей, в том числе для медиков, чья производительность труда снижается.
  • Карантин для школьников — это непосильная экономическая ноша для бедных и особенно для тех, кто потерял работу и доход. Например, дети лишаются обедов в школе, что существенно усложняет жизнь бедным семьям. Таким образом, карантин в школах увеличивает социальное неравенство.

Какова вероятность, что ковид перерастет во что-то вроде обычного гриппа с его сезонностью?

Такое вполне возможно, но о вероятности пока ничего определенного сказать нельзя. Возможно, новый коронавирус действительно станет обычной (эндемичной) инфекцией, которая постоянно передается в популяции от одного человека к другому. Возможно, ее все-таки удастся полностью искоренить. История разных коронавирусов знает примеры обоих исходов, а в данном случае ответ будет зависеть прежде всего от того, насколько эффективными окажутся вакцины.

С одной стороны, вспышку «атипичной пневмонии», удалось довольно быстро нейтрализовать. С другой — в популяции человека циркулируют целых четыре коронавируса (HCoV-229E, -NL63, -OC43 и -HKU1), и, хотя они живут с нами уже давно, так было не всегда. Так же, как и новый коронавирус, они в какой-то момент перескочили с животного-хозяина на человека; считается, что это произошло когда-то в XIX веке — донорами, скорее всего, были летучие мыши, коровы и верблюды. И, вполне возможно, в момент первой встречи с человеком эти же «мягкие вирусы» вызывали не менее тяжелые заболевания, чем нынешний SARS-CoV-2, — просто мы не знаем об этих заболеваниях из-за того, что у нас нет надежных медицинских записей того времени, да и продолжительность жизни тогда была не та, что сейчас. Нечто подобное тому, что произошло со старыми человеческими коронавирусами, может произойти и с новыми.

Как прекратились эпидемии «атипичной пневмонии» SARS-1, ближневосточного синдрома MERS и т. п.? Почему эпидемии гриппа и менее опасных коронавирусов прекращаются сами собой? В чем отличие от COVID-19?

Вирус MERS-CoV, вызывающий ближневосточный респираторный синдром, никуда не исчез — он циркулирует среди верблюдов и иногда передается от них к человеку, если на слизистые попадает слюна больного животного. Вирус обладает очень высокой (около 30%) летальностью, однако он плохо передается от человека к человеку — в этом его главное отличие от нового коронавируса. С чем связано такое отличие, не вполне ясно: возможно, дело в том, что он использует другой рецептор в качестве «ворот» для входа в человеческую клетку (не ACE2, характерный для обеих версий SARS); возможно, в том, что фуриновый сайт для протеазы фурина, который есть в S-белке MERS, похоже, не работает.

SARS-1 действительно удалось полностью искоренить в 2003 году (если не считать позднейшие лабораторные утечки), и произошло это благодаря тщательной изоляции и тестированию всех заболевших. Подробно и ярко о том, как это удалось сделать, рассказано в книге «SARS — как была остановлена глобальная эпидемия», написанной экспертами ВОЗ.

Однако сдерживание нового коронавируса оказалось более трудной задачей, поскольку около половины всех случаев инфекции происходило от бессимптомных инфицированных людей. Пик концентрации первого SARS в слюне больного наступал через несколько дней после наступления симптомов, а тот же пик нового коронавируса приходится на период незадолго до начала симптомов. Понятно, что отслеживать и изолировать бессимптомных носителей принципиально сложнее, чем людей с высокой температурой.

Насколько повысилась общая смертность во время пандемии? Как текущая общая смертность соотносится со среднегодовой?

Во многих странах, регионах и городах уровень смертности за месяц эпидемии существенно превысил средние значения для того же месяца в предыдущие годы. Уже показано, что в пострадавших странах Европы наблюдалась существенная (около 20%) «избыточная» смертность в марте 2020 года; в Италии «избыточная» смертность за месяц составила 49%. В Москве, которая стала эпицентром российской эпидемии, смертность в апреле была выше на 19% (умерло 11 846 человек, от коронавируса — 658 из них, среднее число умерших в апреле за 14 последних лет составляет 9991 человек), чем в среднем в апреле за последние годы.

Вычленить из этой «избыточной» смертности только тех, кто умер именно от коронавируса, непросто. Вполне вероятно (как указывают, например, исследователи из Италии), что часть «дополнительных» смертей может быть вызвана мерами борьбы с эпидемией и перепрофилированием части больниц. Однако доля умерших именно от коронавируса явно больше: в той же Италии карантин был введен повсеместно, но «избыточная» смертность была особенно высокой в регионах, где тесты на антитела выявили высокую долю зараженных.

В пересчете на год цифры будут не столь впечатляющими. Первая волна эпидемии нигде не продолжалась больше двух месяцев (вероятно, волну везде удалось сбить благодаря разным мерам по пресечению «опасных контактов» между заразившимися и уязвимыми людьми). Однако мы можем посмотреть, что было бы, если бы волну не сбили: в некоторых регионах Италии, где карантин был введен с явным запозданием, «избыточная» смертность составила 400%. Это значит, что годовая смертность в них вырастет на десятки процентов.

Кто попадает в статистику: люди, умершие ОТ коронавируса, или те, кто умер С коронавирусом?

Это зависит от методики регистрации. В стране, где этой разнице уделяется особое внимание — России, — смертность ОТ коронавируса составляет 0,9% от зарегистрированных случаев. В Бельгии, где жертвами эпидемии считают всех, кто умер, будучи зараженным коронавирусом, смертность — 16% от зарегистрированных. В основе этой разницы лежит тот факт, что коронавирус особенно опасен для людей, имеющих другие тяжелые заболевания. В российской патологоанатомии принято особенно тщательно выявлять основную причину смерти. Но и в России патологоанатомы признают, что коронавирус в случаях смерти, как правило, становится коморбидным заболеванием, то есть влияет на летальный исход от другой болезни, а не просто сопутствует ей.

Согласно недавнему исследованию (по данным из Италии и Великобритании), пациенты с другими тяжелыми заболеваниями, умершие во время эпидемии, прожили бы в среднем еще девять лет, если бы не заразились коронавирусом.

Ультрафиолет убивает коронавирус?

Да, если это жесткое излучение достаточной мощности. Ультрафиолет действительно способен инактивировать коронавирусы — это показано и для SARS-CoV-1, и для MERS, и, несколько менее подробно, для нового SARS-CoV-2 (небольшой обзор). Однако здесь есть много тонкостей.

Во-первых, ультрафиолет не может заменить мытье рук с мылом или обработку их санитайзером. ВОЗ на своем сайте прямо не рекомендует пользоваться ультрафиолетом для обработки кожи, так как мыло — проверенная и безопасная альтернатива, а ультрафиолет, как известно, может быть вреден для человеческих клеток.

Во-вторых, использование ультрафиолетовых ламп для дезинфекции в быту не рекомендуется ни ВОЗ, ни CDC, и при отсутствии доказанной эффективности такая практика может быть даже вредной — например, привести к ожогу. Такой случай в связи с новым коронавирусом уже был описан учеными из Гонконга: семья из трех человек использовала бактерицидную лампу для дезинфекции помещения, в результате чего все трое получили ожоги кожи и временную потерю зрения.

В-третьих, обработка ультрафиолетом может быть полезна и даже незаменима в отдельных случаях. Например, сейчас его интенсивно исследуют на предмет возможности дезинфекции одноразового защитного снаряжения медиков. В условиях, когда респираторов и масок не хватает, их повторная стерилизация может быть неплохим временным решением. Обзор исследований на эту тему есть на сайте CDC, однако следует сразу подчеркнуть, что мощность используемого при этом излучения очень велика (от 0,5 до 1 джоуля на квадратный сантиметр обрабатываемой поверхности); применяется только жесткий, коротковолновый ультрафиолет (мягкое изучение, которое не поглощается РНК вируса, в этом отношении неэффективно); успешность обработки зависит от конкретных особенностей используемых материалов, а сами изделия при многократной обработке могут повреждаться.

Еще один аспект использования ультрафиолета против коронавируса — обработка плазмы крови. Как и для других вирусов, при этом к сыворотке добавляется усиливающий действие ультрафиолета рибофлавин и соблюдается специальный протокол.

Наконец, ультрафиолет может быть потенциально важным фактором, влияющим на сезонность инфекции: ожидается, что с наступлением лета в Северном полушарии и увеличением количества солнечных дней скорость распространения болезни может несколько упасть. Этот вопрос также интенсивно исследуется, однако пока сказать что-то однозначное на эту тему невозможно: данных слишком мало и их качество очень низкое.

При какой минимальной температуре вирус гарантированно погибает?

При температуре 70 °C вирус теряет способность инфицировать клетки за 5 минут. При 56 °C того же результата приходится ждать полчаса; если речь о температуре тела, 37 °C, — два дня. Все измерения в данном случае справедливы по отношению к наиболее благоприятной для вируса жидкой среде. На поверхности время жизни может быть меньше.

Сколько вирус держится на поверхностях?

Все зависит от природы поверхности: на пластике и стали вирус сохраняется хорошо, а вот на меди и бумаге он относительно быстро теряет свою жизнеспособность.

Есть две главные работы (1, 2), в которых исследователи изучали этот вопрос, они несколько отличаются методологией и, соответственно, полученными результатами. Численные значения в данном случае нужно интерпретировать осторожно, так как количество способных к инфекции вирусных частиц падает постепенно, а не одномоментно. Вот, к примеру, результаты последней работы, где измерялась минимальная длительность инкубации, при которой вирус на поверхности уже не детектируется:

Бумага
3 часа
Салфетка3 часа
Дерево2 дня
Ткань2 дня
Стекло4 дня
Банкноты4 дня
Нержавеющая сталь7 дней
Пластик7 дней
Внутренний слой маски7 дней
Внешний слой маскибольше 7 дней

Действительно ли безопасна доставка еды? Можно ли заразиться через продукты?

Теоретически заразиться можно. Но на практике до сих пор не было описано ни одного такого случая — ни для нового коронавируса, ни для его родственников SARS-1 и MERS.

Самое близкое, что есть на эту тему в литературе, — это история, произошедшая в одной из вьетнамских больниц, где распространителями инфекции стали несколько работников местной столовой. Однако была ли эта конкретная вспышка связана с пищей, которую готовили повара, или же с личным контактом между работниками столовой и медиками, исследователи не установили. Случаев инфекции через доставку готовой еды до сих пор не описано.

ВОЗ посвятила теме инфекции через еду один из своих ранних ежедневных отчетов, и тогда эксперты пришли к выводу, что риск в случае нового коронавируса низкий. Той же позиции придерживаются и в CDC: «Человек может получить COVID-19, коснувшись поверхности или предмета, например упаковочного контейнера, на котором находится вирус, а затем прикоснувшись к своему собственному рту, носу или глазам, но это не является основным способом распространения вируса. В целом из-за плохой живучести этих коронавирусов на поверхностях риск передачи инфекции через продукты питания, скорее всего, очень низок».

Для владельцев ресторанов и сервисов доставки американское FDA составило подробный гид о том, как сделать доставку и приготовление пищи безопасными в нынешней ситуации.

Остается ли переболевший коронавирусом человек переносчиком и если да, то в течение какого срока он еще опасен для окружающих?

Человек остается переносчиком примерно в течение 10 дней после появления симптомов (если они вообще проявляются), что соответствует примерно двум неделям после самой инфекции. Для того, чтобы принять решение о том, кто уже не представляет угрозы как переносчик, медики разных стран используют несколько разные протоколы, но вкратце они сводятся к тому, что:

  • должно пройти минимум 10 дней после появления симптомов и три дня после выздоровления;
  • если симптомов не было вовсе, нужны два подряд отрицательных ПЦР-теста с паузой минимум в 24 часа.

Рекомендации основаны на том, что случаев, когда человек был бы заразен более чем через девять дней с начала симптомов, пока не зафиксировано. Однако при этом ПЦР-тесты могут давать положительный результат существенно дольше, чем истинное время инфекционности. Дело в том, что обычные тесты определяют генетический материал вируса (его РНК), он может сохраняться в организме гораздо дольше, чем сам полноценный инфекционный агент, — это явление хорошо известно по другим вирусам.

Например, китайские исследователи в конце марта описали случай, когда материал вируса детектировался у пациента в течение 49 дней после начала симптомов. Это пример, который до сих пор, по-видимому, является исключительным: обычно количество РНК вируса в пробах падает ниже принятого порога детекции в течение недели. Для того чтобы определить истинную длительность инфекционного периода, нужно либо отслеживать цепочки передачи, либо проводить исследования с культурами клеток — и то и другое сделать в большом масштабе сложно, и есть только единичные исследования такого рода.

Как защититься от бессимптомных носителей вируса? Каким образом они заражают окружающих, если не кашляют и не чихают?

Защититься от бессимптомных носителей можно так же, как и от всех остальных, — не допускать попадания вируса на слизистые. Распространение вируса, конечно, далеко не всегда связано с кашлем или чиханием: вирусные частицы могут попадать в воздух, например при разговоре, или на поверхности, если зараженный человек потрогал их руками. Более того, сейчас похоже, что передача вируса от бессимптомных носителей — это не экзотика и около половины случаев передачи инфекции как раз происходит таким образом.

Возможно ли повторное заражение?

Если под «повторным» имеется в виду заражение через месяц после выздоровления, то ответ — почти наверняка нет. Если же речь о том, что будет через несколько лет, то ответ — возможно, да, но на самом деле мы не знаем.

О том, откуда появились сообщения о повторном заражении коронавирусом, мы уже подробно писали. Если вкратце, то причиной таких сообщений стали ненадежные тесты — некоторые из них давали отрицательный, а спустя некоторое время положительный результат, что при желании можно было интерпретировать как повторную инфекцию.

На самом деле для того, чтобы надежно подтвердить возможность повторной инфекции, необходимо не только установить наличие генетического материала вируса в образцах, но и показать, что он принадлежит жизнеспособным вирусам (материал может плавать в крови еще недели после исчезновения способных к инфекции вирусных частиц). Кроме того, нужно установить, что вызвавшие инфекцию вирусы были разными. Сообщений о «повторном заражении» такого рода еще ни разу не публиковалось.

Однако есть и другая проблема — мы до сих пор не знаем, насколько длительным будет иммунитет к новой инфекции. Сравнение с другими коронавирусами дает очень широкую вилку возможностей: иммунитет к «обычным» низкопатогенным коронавирусам людей исчезает довольно быстро, в течение года-двух, однако в случае SARS-1 он, судя по-всему, сохраняется и после шести лет. Поскольку сейчас мы даже не знаем, насколько важны для устойчивости к SARS-CoV-2 именно антитела (а не клетки-киллеры), строить прогнозы на этот счет очень сложно.

Может ли коронавирус вызывать необратимые изменения в легких?

Да, может. Однако не все изменения, которые видны на томографии, необратимые.

Типичный признак коронавирусной инфекции на томографии — это картина «матового стекла» (groud-glass opacity). Однако это всего лишь рентгенологический термин, а не диагноз — такая картина может возникать при воспалительных процессах разного рода, от аутоиммунных заболеваний до бактериальной пневмонии, и со временем такие очаги «матового стекла» могут исчезать. Частое присутствие такой картины на томографии при коронавирусной инфекции стало очевидно еще в середине марта, а в середине апреля подобную картину наблюдали и у бессимптомных людей. Впрочем, это говорит лишь о том, что инструментальное наблюдение более чувствительно к тому, что происходит с реакцией иммунной системы на вирус, чем то, что может заметить сам пациент.

Насколько долго могут сохраняться изменения в легких и насколько часто они возникают, пока не ясно. В описанных выше работах площадь областей «матового стекла» в легких у пациентов при выписке существенно снижалась по сравнению с пиком болезни, однако они не исчезали вовсе. О том, что будет происходить спустя много лет, пока можно судить лишь по аналогии с SARS-1 и MERS. В длительных исследованиях показано, что при «атипичной пневмонии» реабилитация позволяет снизить объем повреждений в легких почти втрое, однако ситуация редко возвращается к исходному состоянию. Подобная картина наблюдалась и для ближневосточного респираторного синдрома, хотя и на более скромной выборке пациентов — около трети из них сохранили фиброзные перерождения легочной ткани после болезни.

Почему одни выздоравливают, а другие — нет?

Мы не знаем. Есть хорошо известная корреляция доли тяжелых случаев с возрастом и наличием хронических заболеваний. Описаны менее очевидные корреляции с полом (мужчины болеют тяжелее) или происхождением (летальность среди британцев европейского происхождения ниже), но чем они объясняются, пока не ясно.

Неужели обычное мыло смывает этот страшный коронавирус?

Да. Вирус упакован в липидную мембрану — фактически это микроскопические капельки жира, с которыми мыло умеет хорошо справляться.

Переносят ли мухи на лапках коронавирус с одной поверхности на другую?

Вполне возможно — никаких специальных препятствий к этому нет. Но этот вопрос пока, конечно, никто не изучал.

Есть корреляция заболеваемости с употреблением электронных сигарет, айкосов, вейпов?

На эту тему есть одна-единственная (не прошедшая рецензирование) работа, где исследовалась корреляция распространенности электронных сигарет с заболеваемостью в разных штатах . Корреляция не говорит о причинности, но даже с корреляцией у авторов не все хорошо — так что более честный ответ будет «мы не знаем».

Есть ли исследования про связь коронавируса и менструации?

Аналогично предыдущему: есть единственное исследование с анализом корреляций, но пока оно даже не прошло рецензирование.

Вирус быстро мутирует?

Скорость мутаций составляет около 25 замен за позицию в год. Это довольно много, но меньше, чем, например, соответствующая скорость для поверхностных антигенов гриппа (подробнее об этом можно прочитать в интервью с вирусологом Евгением Куниным).

Сколько вирусных частиц нужно, чтобы заразиться?

Мы не знаем. С SARS-CoV-2 экспериментов по определению инфекционной дозы на людях никто не проводил, и это параметр, который на животных измерить не получится. В качестве общего соображения можно сказать, что в случае гриппа необходимое количество вирусов измеряется несколькими тысячами штук.

Сколько времени требуется коронавирусу, чтобы проникнуть в клетку? И через какое время размноженные копии коронавируса покинут ее?

Весь инфекционный цикл занимает несколько часов. Для нового коронавируса это толком не исследовали, но для других коронавирусов этот процесс расписан по часам.

Откуда вообще взялись вирусы и какая у них цель? Они вещи или они живые?

Короткий ответ: вирусы — это клеточные паразиты. Везде, где появляются любые способные к размножению сущности — будь то отдельные клетки, животные, растения, даже мемы, — возникновение паразитов, по-видимому, неизбежно. Считать ли вирусы живыми или нет — вопрос договоренности. Для ученых главное не это, а то, что вирусы однозначно подвержены законам биологической эволюции (в отличие, например, от кристаллов).