PRO рак щитовидной железы: почему возникает и как лечить?

Онкология щитовидной железы может долгие годы ничем себя не проявлять, и в этом заключается ее главное коварство. У большого числа пациентов (до 20%) заметные симптомы связаны с финальными стадиями болезни, когда появляются метастазы в шейные лимфатические узлы, легкие или кости. При этом первичная раковая опухоль может оставаться незамеченной из-за ее малых размеров.

Зачем нам щитовидная железа?

Щитовидная железа находится в передней части шеи, ниже гортани. Она состоит из двух долей, соединенных перешейком, и напоминает форму бабочки. Гормоны, синтезируемые щитовидной железой, называются щитовидными, или тиреоидными гормонами. Главные среди них — тироксин (T4) и трийодтиронин (Т3), причем первый трансформируется во второй. Есть также кальцитонин, который отвечает за обмен кальция и фосфора в организме, в том числе за укрепление костей и зубов.

Работу щитовидной железы контролирует гипоталамус через гормон тиролиберин и гипофиз через тиреотропный гормон (ТТГ).

Щитовидная железа играет важную роль в регуляции обмена веществ, температуры тела, энергетического баланса, роста и развития организма, функции сердца и поддержании других физиологических процессов.

При выраженном недостатке йода повышается вероятность образования фолликулярного рака. Однако при избытке йода начинает преобладать другой тип рака — папиллярный. 

Какой вид рака рака щитовидной железы самый распространенный?

Клинически все злокачественные опухоли щитовидной железы делятся на 2 категории:

• высокодифференцированные (папиллярный и фолликулярный рак);
• низкодифференцированные (медуллярный и анапластический рак).

Папиллярный рак — самый распространенный тип рака щитовидной железы, возникает в 60% случаев. Опухоль представляет собой узел с кистозными (заполненными жидкостью) полостями, ворсинчатой поверхностью, фиброзными (плотными) участками и кальцинатами (небольшими «камешками»).

Опухоль медленно растет и ограниченно распространяется внутри щитовидной железы. При этом она может метастазировать по лимфатическим сосудам вне зависимости от размеров. Возможно распространение и по кровеносным сосудам, обычно в легкие. 

Пятилетняя выживаемость при папиллярном раке составляет 92-96%.

Фолликулярный рак занимает второе место по частоте среди всех раков щитовидной железы и наблюдается у 10-20% пациентов. 

Опухоль представляет собой хорошо отграниченный плотный узел розово-красного цвета, часто с кальцинатами внутри. Лимфатические метастазы встречаются в 2-10% случаев, а гематогенные (по кровеносным сосудам) — в 20% случаев, чаще всего в кости. Фолликулярный рак характеризуется медленным ростом и благоприятным прогнозом.

Пятилетняя выживаемость составляет 80%, а более 10 лет живут 70-75% пациентов.

Медуллярный рак составляет примерно 3% случаев онкологии щитовидной железы. Он синтезирует избыток гормона кальцитонина, что делает его достаточно легким для обнаружения. 

Его главная проблема — достаточно быстрый выход опухоли за пределы щитовидной железы и метастазирование по организму. До половины пациентов на момент обращения имеют запущенную форму медуллярного рака.

Пятилетняя выживаемость — от 43% до 99,5%.

Анапластический рак возникает примерно в 2% случаев. Это наиболее опасный вид рака щитовидной железы. Он рано метастазирует в окружающие лимфатические узлы и отдаленные участки тела. При обнаружении анапластического рака считается, что у пациента сразу присутствует 4 (последняя) стадия болезни.

Пятилетняя выживаемость — от 4% до 39%.

Большинство узлов щитовидной железы — доброкачественные и нуждаются только в наблюдении. Всего 5% узлов становятся раком.

Основные причины рака щитовидной железы

Фоновые патологии

У большинства пациентов с папиллярным и фолликулярным раком щитовидной железы (84-86% случаев) имеется предшествующая патология щитовидки. Чаще всего речь идет про эндемический зоб — разрастание клеток щитовидной железы, связанное с дефицитом йода.

Среди других фоновых заболеваний — доброкачественные опухоли (65,1% случаев), хронический тиреоидит (10-22,8%), узловой зоб (4,7-30%). Причем у 65,5% пациентов сочетаются несколько факторов риска рака.

В Беларуси около 3,6% населения имеют ту или иную патологию щитовидной железы. Причем раньше у белорусов чаще всего выявляли эндемический зоб, связанный с недостатком йода. Однако за последние 15 лет количество случаев эндомического зоба уменьшилось в 2,5 раза, но выросла заболеваемость гипотиреозом — снижением функции щитовидной железы.

Так, за 2022 год прирост гипотиреоза в Минской области составил 39%. В стране есть тенденции к росту случаев аутоиммунного тиреоидита, диффузного токсического зоба и узлового зоба. В группе максимального риска — молодые женщины и дети.

Долгое время считалось, что гиперфункция (избыточная работа) щитовидной железы и рак несовместимы. Однако в последние 30 лет фиксируются случаи сочетания рака щитовидной железы и диффузно-токсического зоба. Согласно литературным данным, такое «соседство» возможно в 2,5-9% случаев.

Дефицит йода

Недостаточное поступление йода в организм может способствовать развитию рака щитовидной железы. Причем дети сильнее взрослых реагируют на недостаток йода.

Исследования показывают, что оптимальная концентрация йода в питьевой воде должна быть около 20-24 мкг/л. Например, в Смоленской области России большинство людей (88%) потребляют воду, содержащую очень малое количество йода (не более 2,39 мкг/л) — и в этой же области зафиксирована высокая частота заболеваний раком щитовидной железы.

При выраженном недостатке йода повышается вероятность образования фолликулярного рака. Однако при избытке йода начинает преобладать другой тип рака — папиллярный. Таким образом, нельзя бездумно «накачивать» щитовидную железу йодом, поскольку его избыток столь же нежелателен, как и недостаток.

Регулярное поступление йода из пищи оказывает защитное действие от онкологии (не путать с ударной йодной профилактикой!).

Ионизирующее излучение

Ионизирующее излучение может вызывать рак щитовидной железы. Первые злокачественные опухоли обычно появляются через 3-5 лет после облучения, а пик формирования рака наблюдается через 15-20 лет.

Существует прямая связь между дозой облучения и развитием онкологии, особенно при дозах до 1000 рад. Например, при 200-500 рад появление рака возможно у 5% людей.

На вероятность онкологии влияют не только доза и количество облучений (однократное или многократные), но также пол и возраст человека, особенности кровоснабжения щитовидной железы, иммунная реакция организма и наличие йода. Мужчины, как правило, более устойчивы к облучению по сравнению с женщинами, взрослые люди среднего возраста более устойчивы по сравнению с детьми и стариками. 

Канцерогенное действие ионизирующего излучения наиболее выражено в возрасте до 15-19 лет, что связано с интенсивным размножением клеток щитовидной железы у детей. Появляющиеся опухоли имеют ту же форму и структуру, что и у людей без облучения. При этом они отличаются мультицентричностью — наличием множественных исходных очагов мутировавших клеток.

Наследственность

В отдельных семьях может выявляться от 2 до 8 родственников, страдающих различными видами рака щитовидной железы. В таких случаях говорят о семейных вариантах онкологии, которые составляют до 35% случаев медуллярного рака и до 2,5-6,3% случаев папиллярного и фолликулярного раков щитовидной железы.

Анапластический рак к наследственным не относят.

Узлы в щитовидной железе

Узлы представляют собой разрастания с уплотнением клеток щитовидной железы, обычно расположенные в передней области шеи. Они весьма распространены среди населения: от 3% до 7% людей в мире имеют пальпируемые (прощупываемые) узлы, а если отправить всех на УЗИ, то распространенность узлов вырастет до 70%.

Важно понимать, что подавляющее большинство узлов щитовидной железы — доброкачественные. Всего 5% узлов становятся раком, при этом у таких узлов обычно есть дополнительные особенности: крупный размер (более 2 см) или микрокальцинаты, выявленные на УЗИ. 

Обычно врачи проводят онкологическую оценку узлов более 1 см в диаметре, если нет других факторов риска, вызывающих подозрение на злокачественность. Факторами риска считаются:

• облучение области головы и шеи в прошлом;
• плохая наследственность;
• уже имеющиеся болезни щитовидной железы;
• подозрительные результаты УЗИ;
• лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов);
• зоб щитовидной железы в прошлом.

Какие симптомы рака щитовидной железы?

Клинически все раки щитовидной железы проявляются одинаково. В подавляющем большинстве случаев врачи или сами пациенты находят узлы во время обследования щитовидной железы или шеи по различным причинам. Наличие узла еще не говорит о раке — вероятность злокачественного перерождения составляет 5-10%. Пациенты крайних возрастных групп (слишком молодые или очень старые) подвержены более высокому риску.

Тревожные признаки:

• одышка;
• затрудненное глотание;
• внезапная осиплость или охриплость голоса;
• быстрое увеличение узлов в размерах;
• развитие синдрома Хорнера — птоз (провисание) верхнего века;
• миоз (уменьшение диаметра зрачка);
• энофтальм (западение глазного яблока внутрь орбиты);
• на поздних стадиях возможен паралич голосовых связок.

До 20% пациентов впервые попадают к врачу уже с финальными стадиями болезни, имея метастазы в шейные лимфатические узлы, легкие или кости.

Какие обследования нужно пройти, чтобы подтвердить диагноз?

Уровень ТТГ

Первоначальное обследование включает в себя определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови. ТТГ высвобождается из передней доли гипофиза и сигнализирует щитовидной железе о необходимости выработки ее гормонов. Если гормонов щитовидной железы мало, уровень ТТГ повышается, и наоборот — таким образом, измерение уровня ТТГ позволяет определить общую функцию щитовидной железы.

Если уровень ТТГ ниже нормы, что указывает на слабую активность железы, следует провести рентгенологическое исследование щитовидки с радиоактивными изотопами, чтобы понять, является ли найденный в ней узел гиперфункциональным («горячим»), изофункциональным («теплым») или нефункциональным («холодным») по сравнению с окружающей тканью.

Читайте также: «Проверь щитовидную железу». Как понять, что пора к эндокринологу?

Если узел «горячий» или «теплый», дальнейшее его обследование обычно не требуется. Если узел «холодный», выполняется биопсия — взятие кусочка ткани для анализа под микроскопом. Биопсия в данном случае называется тонкоигольной аспирационной биопсией, поскольку забор материала выполняется тонкой полой иглой. В некоторых случаях может выполняться аспирация «горячих» узлов, что зависит от ситуации конкретного пациента.

Если уровень ТТГ в норме или выше нее, что указывает на хорошую или повышенную активность железы, врач также может назначить биопсию подозрительных участков щитовидной железы.

Уровень кальцитонина

Повышенный кальцитонин в сыворотке крови может натолкнуть врача на мысль о медуллярной карциноме.

С другой стороны, кальцитонин может быть повышен и при других болезнях. Поэтому результаты этого анализа следует рассматривать относительно состояния конкретного пациента.

УЗИ щитовидной железы

Наряду с определением уровня ТТГ необходимо провести УЗИ щитовидной железы и органов шеи, чтобы подтвердить наличие узла и выявить любые подозрительные признаки. К сожалению, ни один ультразвуковой признак или их комбинации сами по себе не могут быть достаточным подтверждением рака — только в сочетании с биопсией.

При этом некоторые УЗИ-признаки тесно связаны с некоторыми видами рака — например, микрокальцинаты часто встречаются при папиллярном раке, а их отсутствие может говорить о наличии фолликулярного рака щитовидной железы.

Тонкоигольная аспирационная биопсия

Результаты аспирационной биопсии могут интерпретироваться как:

• неинформативные (требуется новая биопсия);
• однозначно злокачественные;
• с подозрением на злокачественность (вероятность рака 50-75%);
• неопределенные (вероятность рака 20-30%);
• неопределенное фолликулярное поражение (вероятность рака 5–10%);
• доброкачественные (просто опухоль, не рак).

Если по данным биопсии узел доброкачественный, пациента обычно отпускают под наблюдение. Каждые 6-18 месяцев ему следует выполнять УЗИ щитовидной железы: если фиксируется изменение объема узла более чем на 50% или увеличение более чем на 20% в двух измерениях, биопсию повторяют.

Как лечат рак щитовидной железы

Операция

Для хирургического лечения опухолей щитовидной железы используют:

• экстракапсулярную резекцию (вырезание опухоли с частью окружающей здоровой ткани);
• гемитиреоидэктомию (удаление одной доли железы);
• субтотальную тиреоидэктомию (удаление почти всей железы с оставлением менее 1 грамма ее ткани);
• тотальную тиреоидэктомию (удаление всей щитовидной железы).

Какие осложнения могут быть?

Наиболее частые осложнения удаления щитовидной железы:

• гипокальциемия (падение уровня кальция в крови) в 20-30% случаев. Вероятность гипокальциемии можно снизить, начав прием добавок с кальцием и витамином D за 1 неделю до операции и продолжая их прием в течение 2 недель после операции.
• повреждение гортанного нерва в 5-11% случаев — все зависит от мастерства хирурга и везения пациента.

Радиоизотопная терапия йодом 131

Радиоактивный изотоп йода 131 применяется для лечения рака щитовидной железы с 1946 года.

Обычно его используют в комбинации с тиреоидэктомией для полной «зачистки» возможного остаточного рака. Накапливаясь в щитовидной железе, радиоактивный йод испускает коротковолновые бета-лучи, вызывая гибель окружающих клеток — как здоровых, так и патологически измененных. 

131I-терапия — также основной метод лечения неоперабельных и не полностью операбельных опухолей щитовидной железы, продляя жизнь пациентам.

Ингибиторы тирозинкиназы

Терапия радиоактивным йодом считается хорошим методом лечения. Однако у ряда пациентов раковые клетки перестают поглощать 131I, поэтому на помощь приходят ингибиторы тирозинкиназы: вандетаниб, кабозантиниб и другие лекарства. Они сдерживают развитие опухоли, но обладают выраженными побочными эффектами.

Дистанционная лучевая терапия

Дистанционная лучевая терапия, то есть облучение опухоли снаружи при помощи специальных устройств, используется только для паллиативного (продлевающего жизнь) лечения пациентов с распространенным или неоперабельным раком щитовидной железы.

Дистанционная лучевая терапия также предназначена для опухолей, которые вообще не реагируют на радиоактивный йод.

Выживаемость пациентов

В среднем долгосрочная выживаемость пациентов при раке щитовидной железы составляет 90-95%, а долгосрочная выживаемость при фолликулярном раке — 70-80%.

Среди 20% пациентов с рецидивами заболевания большинство имеют местные рецидивы в шее, лимфатических узлах или щитовидной железе, а у меньшинства пациентов наблюдаются отдаленные метастазы в легкие, кости и печень.

После удаления щитовидной железы всегда развивается послеоперационный гипотиреоз — недостаточная концентрация гормонов щитовидной железы в организме. Поэтому пациент должен принимать гормональные препараты на протяжении всей жизни.

Что поможет избежать рака щитовидной железы?

• Раз в год проходите УЗИ щитовидной железы и/или пальпацию щитовидной железы у врача-эндокринолога
• Выполняйте рентген и компьютерную томографию только по показаниям врача. Особенно это касается органов головы и шеи, включая околоносовые пазухи, челюсть и зубы.
• Не игнорируйте симптомы: если вам стало трудно глотать, возникла резкая осиплость голоса, запали внутрь или, наоборот, слишком выпучились глазные яблоки — обращайтесь к врачу. Для начала можно к лор-врачу или терапевту, которые определят верную тактику.
• Употребляйте в пищу йодированные продукты: йодированная соль, морская капуста, рыба и морепродукты, креветки, фейхоа (темно-зеленые крупные ягоды, по вкусу напоминающие землянику).