Зачем нам селезенка и в каких случаях ее нужно удалять?

Почему селезенка важна?

Селезенка — один из органов иммунной системы. Иммунитет отвечает за существование организма: борется с бактериями, вирусами и любыми другими патогенами, удаляет поврежденные клетки крови, выявляет проблемные клетки и уничтожает их раньше, чем они смогут трансформироваться в опухоль или рак. Поэтому наличие селезенки укрепляет иммунитет, а следовательно, и защиту организма перед любыми болезнями.

Селезенка также отвечает за вывод из строя состарившихся, покрытых антителами или поврежденных клеток крови. Без селезенки эти функции берет на себя печень, но она не может восполнить утрату части иммунной защиты. Поэтому у людей без селезенки в той или иной степени нарушена иммунная система.

После удаления селезенки люди тяжелее переносят пневмонию, менингит, гемофильную инфекцию, сепсис (обширную инфекцию всего организма), любые нозокомиальные инфекции (приобретенные в медучреждении), малярию и некоторые другие болезни.

Это не значит, что для людей без селезенки любая инфекция окажется смертельной, или что люди с этим органом, наоборот, могут плевать на болезни. Однако в среднем после удаления селезенки инфекционные заболевания протекают тяжелее, поэтому человеку нужно относиться более внимательно к своему здоровью.

Что представляет собой селезенка?

Селезенка — это небольшой органом размером с кулак, который расположен в левой верхней части живота. Можно сказать, примерно под сердцем. Она состоит из трех частей: капсулы, красной и белой пульпы.

Наружная капсула представляет собой прочное волокнистое покрытие, необходимое для фиксации и защиты органа. Капсула состоит из плотной соединительной ткани, переходящей в селезенку в виде тяжей — трабекул, которые делят ее на мелкие отсеки. Снаружи к капсуле прикрепляются связки, удерживающие селезенку на месте.

Красная пульпа

Красная пульпа занимает основное пространство внутри селезенки (более 75%). Она пронизана сетью мелких кровеносных сосудов, называемых синусоидами. На внутренней поверхности синусоидов расположены иммунные клетки — макрофаги, которые уничтожают все чужеродное в организме.

Макрофаги — это по сути своеобразные «шредеры» для перемалывания бесполезных или вредных биологических объектов. Состарившиеся, инфицированные или проблемные эритроциты (красные кровяные клетки), которые не могут адекватно деформироваться для прохождения по сосудам или потеряли сигнал «не ешь меня» для защиты от иммунной системы, удаляются макрофагами красной пульпы.

Полученное в результате железо восстанавливается и снова используется организмом.

Примерно так же макрофаги поступают и с другими проблемными клетками крови или патогенными бактериями — они уничтожают все чужеродное или ненужное, освобождая место для новых здоровых клеток крови.

Кроме макрофагов, в красной пульпе селезенки хранятся тромбоциты — частицы, участвующие в образовании сгустков крови (тромбов) для остановки кровотечений. Этот «стратегический запас» используется в случае травмы с обильным кровотечением.

Белая пульпа

Это основная иммунологическая область. Она содержит Т- и В-лимфоциты — иммунные клетки крови, которые борются с инфекциями и болезнями.

В-лимфоциты (В-клетки) отвечают за выработку антител — особых белков для поиска и нейтрализации патогенов. Образно В-лимфоциты можно назвать крупными авианосцами со множеством небольших самолетов: разведчиков, перехватчиков, бомбардировщиков. В-клетки образуются в костном мозге и созревают в селезенке, лимфатических узлах и некоторых других лимфоидных органах.

Т-лимфоциты (Т-клетки) непосредственно атакуют патогены и производят цитокины — белки, которые управляют другими иммунными клетками. Т-клетки образуются в костном мозге и созревают в находящейся за грудиной вилочковой железе (тимусе).

Почему можно жить без селезенки?

Хотя селезенка — важный орган, можно прожить и без нее. Это происходит потому, что функции селезенки берут на себя печень и костный мозг. Естественно, они не в восторге от дополнительной нагрузки, поэтому иммунная защита организма ослабевает.

Если иммунитет у человека изначально был очень крепким, он может не увидеть больших различий в жизни до и после операции. Но в среднем у людей без селезенки имеющиеся проблемы усугубляются и появляются новые.

Из-за чего удаляют селезенку?

Спленомегалия

Это состояние, при котором селезенка увеличивается в размерах. Спленомегалию провоцируют различные инфекции (малярия, мононуклеоз), болезни крови (серповидно-клеточная анемия, талассемия), заболевания печени (гепатит, цирроз) и некоторые виды рака.

Лечение спленомегалии зависит от ее основной причины и не обязательно заканчивается удалением селезенки. Иногда бывает достаточно пропить курс лекарств или выполнить переливание компонентов крови. Точное лечение назначает врач с учетом всех особенностей состояния человека.

Инфаркт селезенки

Это внезапное прекращение притока крови к органу, что негативно сказывается на его состоянии.

Причины инфаркта селезенки не сильно отличаются от причин сердечного инфаркта — это закупорка питающих артерий тромбами, атеросклероз (бляшки) сосудов, воспаление сосудистых стенок (васкулит).

Лечение инфаркта селезенки строится на обезболивании и решении проблем с «забитыми» артериями. Если препятствие для тока крови удалить невозможно или селезенка сильно повреждена, ее удаляют.

Абсцесс

Абсцесс представляет собой заполненную гноем полость в каком-либо органе или ткани, например, в селезенке. Абсцесс — это своего рода защитная реакция организма на различные инфекции.

Пациентам могут назначить антибиотики, вскрытие и опорожнение (дренирование) абсцесса, либо удаление селезенки, если абсцесс большой и проблемный.

Болезни крови

Болезни крови — одни из наиболее частых медицинских показаний для спленэктомии. Например, гемолитическая анемия — состояние, при котором эритроциты разрушаются быстрее, чем их количество успевает восполнить костный мозг. Гемолитическая анемия отрицательно сказывается на числе эритроцитов, а поскольку они переносят кислород, то все органы и ткани начинают «задыхаться».

Селезенка участвует в удалении старых и поврежденных эритроцитов, но при гемолитической анемии красные кровяные клетки и так разрушаются слишком быстро. Поэтому еще один орган для их «переваривания» становится ненужным. Удаление селезенки не всегда решает вопрос с анемией, но может замедлить ее прогрессирование, что также является хорошим результатом.

Экстренно селезенку удаляют при тромбоцитопенической пурпуре с угрозой кровотечения или гемобластозах с возможным разрывом селезенки. Плановая спленэктомия обычно назначается при аутоиммунной гемолитической анемии, хроническом миелолейкозе, микросфероцитозе или талассемии.

Блуждающая селезенка

В норме селезенка зафиксирована связками в левой верхней части живота. Но иногда, в результате неправильного развития или удлинения связок, мобильность селезенки значительно возрастает — это состояние называют блуждающей селезенкой. В целом это достаточно редкое состояние, которое встречается у менее чем 0,5% людей.

Проблема «блуждания» заключается не в постоянном смещении селезенки, а в возможности перекручивания и пережатия питающих ее сосудов. Врожденная блуждающая селезенка формируется из-за неправильного развития удерживающих связок, а приобретенная — вследствие травм, болезней соединительной ткани или беременности. Если блуждающая селезенка значительно смещается, ее удаляют.

Травмы

Лечение травмы селезенки зависит от ее тяжести: иногда хватает обезболивания проблемной области, а иногда приходится удалять часть или даже всю селезенку.

У пациентов с травмами селезенки, которые не нуждаются в срочной операции, в редких случаях возможен разрыв органа через несколько дней или даже 2-3 недели после травмы. Такие пациенты совместно с врачом должны выбрать один из двух вариантов: либо удалять селезенку и получить некоторые проблемы с иммунитетом в будущем, либо оставить ее с минимальным риском внезапного разрыва в ближайшее время.

Всегда ли нужно удалять селезенку?

Операция по удалению селезенки называется спленэктомией. Она бывает полная или частичная, то есть с сохранением части органа.

Первую спленэктомию провели в 1826 году, и с тех пор она стала хорошо зарекомендовавшей себя хирургической процедурой. В те времена врачи относили селезенку к бесполезным органам, поэтому жизнь без нее считалась полностью безопасной. Так продолжалось до 1952 года, когда врачи обратили внимание на повышенный риск обширной инфекции после удаления селезенки. С тех пор энтузиазм по поводу спленэктомии сильно уменьшился.

Если селезенка не доставляет проблем, удалять ее не нужно. Сегодня врачи стараются максимально сохранять этот орган, поскольку он укрепляет иммунитет. Спленэктомия проводится лишь в случаях, когда другие варианты лечения не могут быть использованы.

Как удаляют селезенку?

Классическая операция — открытая спленэктомия: хирург делает разрез в брюшной полости, через который удаляет селезенку. Открытая спленэктомия предоставляет врачу хороший доступ к органу, что очень удобно для оперирования. Однако такой подход связан со значительной травмой, более длительным периодом восстановления и возможными осложнениями, такими как кровотечение или инфекция.

В период заживления за областью раны приходится тщательно ухаживать, к тому же она долго и сильно болит. После операции может остаться не очень красивый шрам (рубец). В целом открытая спленэктомия — это максимально удобный для врача, но минимально комфортный для пациента способ удаления селезенки. Однако в ряде случаев без него не обойтись, особенно при очень крупной селезенке.

Более щадящий вариант операции — лапароскопическая спленэктомия. Это малоинвазивная процедура, при которой селезенку удаляют через небольшие разрезы в брюшной полости. Хирург использует тонкую трубку с камерой и инструментами — лапароскоп, который вводит в брюшную полость и отрезает часть или всю селезенку.

Лапароскопическая спленэктомия имеет ряд преимуществ перед открытой операцией: она связана с меньшей болью, после нее быстрее восстанавливаются, снижен риск осложнений, а шрамы гораздо менее заметные. Однако врачу приходится проявлять значительное мастерство для работы лапароскопом в ограниченном пространстве.

Существуют более продвинутые варианты лапароскопических вмешательств, например, робот-ассистированная спленэктомия. Она проводится на хирургическом комплексе Да Винчи: врач сидит за консолью и управляет движениями робота, который делает все остальное. В целом это та же лапароскопия, только более высокотехнологичная.

Не всегда селезенку нужно удалять целиком, иногда достаточно вырезать ее часть — это называется частичная спленэктомия. В этом случае способность организма бороться с инфекциями не сильно нарушается, что снижает риск осложнений после процедуры. Однако частичная спленэктомия гораздо менее распространенная процедура, поскольку у нее весьма ограниченный набор показаний: небольшие доброкачественные опухоли, кисты, некоторые виды инфаркта селезенки, ряд болезней крови у детей.

Возможные осложнения спленэктомии

Как и любое хирургическое вмешательство, спленэктомия связана с возможными осложнениями. Например, во время операции может возникнуть кровотечение из капсулы селезенки или ее сосудов, а также из хвоста поджелудочной железы. После операции возможно кровотечение из мелких сосудов задней брюшной стенки или диафрагмы — плотного купола, который отделяет грудную полость от брюшной.

Смертность во время спленэктомии колеблется от 3% до 15% в зависимости от физического состояния пациента и проблемы, по поводу которой выполнялось вмешательство. Смертность доходит до 30% при спленэктомии по поводу миелопролиферативных заболеваний (рака крови) — например, миелофиброза или хронического гранулоцитарного лейкоза.

В редких случаях возможен поддиафрагмальный абсцесс — скопление гноя в полости под диафрагмой. У пациентов с аутоиммунными болезнями, которые принимают кортикостероиды, поддиафрагмальные абсцессы бывают чаще, но в большинстве случаев успешно вылечиваются курсом антибиотиков.

Проблемы после удаления селезенки

Тромбоз

После спленэктомии увеличивается вероятность образования тромбов в сосудах. Это связано с тем, что селезенка отвечает не только за хранение тромбоцитов, но и за их удаление из крови. После спленэктомии способность организма регулировать количество тромбоцитов снижается, что приводит к повышенному риску тромбоза.

Закупорка крупных вен после спленэктомии возникает у 3,3% пациентов и может варьироваться от тромбоза воротной вены (собирает кровь от всех непарных органов брюшной полости) до перекрытия тока крови в глубоких венах ног. Симптомы закупорки обычно проявляются на 8-12 сутки после операции.

В последнее десятилетие появились доказательства того, что спленэктомия увеличивает вероятность тромбоза не только вен, но и артерий. Для профилактики образования тромбов врачи назначают антикоагулянты.

Подавляющая постспленэктомическая инфекция (OPSI)

Основной долгосрочный риск спленэктомии — подавляющая постспленэктомическая инфекция, или спленэктомический сепсис (Overwhelming Post-Splenectomy Infection, OPSI). Это внезапная и выраженная инфекция, которая наносит серьезный удар по всему организму и может привести к смерти человека. Чаще всего возбудителями OPSI становятся пневмококки или гемофильная палочка.

Пожизненный риск OPSI после удаления селезенки составляет 0,1-0,5%, а смертность от него достигает 50%. Вероятность спленэктомического сепсиса максимальная в течение первых трех лет после операции (+1% дополнительного риска). Она еще выше у детей, особенно в возрасте до 5 лет и у кого спленэктомия выполнялась по поводу травмы (+10% дополнительного риска).

Риск сепсиса сохраняется на протяжении всей жизни: случаи подавляющей постспленэктомической инфекции регистрируются даже через 20 лет после удаления селезенки. Поэтому людям без селезенки нужно всегда следить за своим здоровьем.

Профилактика подавляющей постспленэктомической инфекции

За 2 недели до спленэктомии все пациенты в возрасте старше 2 лет должны получить пневмококковую вакцину, конъюгированную вакцину против гемофильной палочки типа B и менингококковую конъюгированную вакцину для создания оптимального иммунного ответа.

При экстренной операции выполнить такие прививки заранее невозможно, поэтому их делают после спленэктомии. Эффект получается не таким хорошим, но это лучше, чем ничего.

В дальнейшей жизни по мере ослабления иммунитета следует выполнять повторные вакцинации, сроки которых могут определяться по уровню защитных антител в крови человека.

Меры предосторожности после спленэктомии

1. Любую инфекцию нельзя недооценивать или игнорировать. При повышенной температуре с ознобом, дрожью и плохим самочувствием (лихорадки) следует реагировать на эту ситуацию как на неотложную и угрожающую жизни. Необходимо вызвать «скорую помощь», а если ожидаемое время прибытия медиков превышает два часа, стоит рассмотреть возможность принятия антибиотика в профилактических целях. У людей без селезенки в аптечке всегда должен быть амоксиклав или левофлоксацин.
2. Любую рану нужно продезинфицировать. Люди без селезенки имеют более высокий риск сепсиса (обширной инфекции организма) после любой раны, особенно после укуса или царапины от животного. Поэтому все раны, порезы и царапины следует немедленно обрабатывать антисептиком. При глубоком укусе/царапине может потребоваться прием антибиотика — этот вопрос следует решать с лечащим врачом.
3. Необходимо соблюдать осторожность во время путешествий. Перед поездкой, особенно в экзотические страны, следует привиться от основных инфекций, распространенных в том регионе. Во время путешествия нужно внимательно относиться к пище, воде и защите от комаров. Основной риск для людей без селезенки заключается в тяжелом течении малярии и других, редких для Беларуси инфекций.
4. Регулярные прививки и медицинский осмотр. Этот пункт полезен для всех людей, но для пациентов без селезенки он особенно важен. Не забывайте о своевременной ревакцинации против пневмококка, менингококка и гемофильной палочки. Каждый год проходите медицинское обследование для контроля состояния здоровья.