PRO рак. Что поможет заподозрить рак костей
Остеосаркома развивается в быстрорастущих зонах костей на руках или ногах: в бедренной кости возле колена, в большеберцовой — также возле колена, либо в плечевой кости рядом с плечом. Гораздо реже она формируется в брюшной полости, грудной клетке, на костях таза, черепе или нижней челюсти.
Стоит отметить, что остеосаркома в принципе достаточно редкая опухоль: средняя частота ее возникновения 2-3 случая на миллион человек в год. В подростковом возрасте вероятность саркомы выше — от 3 до 11 случаев на миллион человек в год. У подростков 10-19 лет остеосаркома составляет 15% всех внечерепных опухолей, встречаясь в 1,4 раза чаще у мужчин, чем у женщин. Также есть данные о втором пике саркомы костей — у взрослых старше 65 лет.
Остеосаркомы бывают низко-, средне- и высокозлокачественные. Большинство остеосарком у детей и подростков — высокозлокачественные: они быстро растут и активно метастазируют в легкие и другие органы и ткани.
Почему возникает остеосаркома?
Причины заболевания остаются неизвестными. В настоящее время есть 2 гипотезы происхождения остеосаркомы:
- из мезенхимальных стволовых клеток костной ткани;
- из зрелых остеобластов кости.
Мезенхимальные стволовые клетки (МСК) костной ткани — это незрелые клетки, которые могут превращаться в различные типы зрелых клеток кости, таких как остеобласты, хондроциты и фибробласты. МСК играют важную роль в регенерации костей, по сути это хранилище клеток, и они активируются при необходимости. Трещины и переломы срастаются как раз благодаря мезенхимальных стволовых клеток — если бы не они, повреждения костей оставались бы навсегда.
У детей и подростков кости постоянно и достаточно быстро растут. Соответственно, МСК у них в избытке: они активно делятся и трансформируются в новую костную ткань. В какой-то момент происходит сбой в делении МСК, причем раковую клетку должна уничтожить иммунная система.
Если иммунный надзор не сработал, появляются новые раковые клетки — и так до тех пор, пока в кости не сформируется опухоль. Происхождение остеосаркомы из мезенхимальных стволовых клеток подтверждается данными на животных моделях. Зафиксирована спонтанная трансформация МСК в клетки остеосаркомы, сопровождающаяся накоплением хромосомной нестабильности и различных мутаций.
Сторонники остеобластного происхождения саркомы утверждают, что именно «проблемные» остеобласты (зрелые клетки кости), а не МСК, поддерживают развитие опухоли.
Возможно, в реальности оба типа клеток несут ответственность за появление рака. Этот вопрос остается предметом научных дискуссий.
Факторы риска
Установлено множество связей между развитием саркомы костей и возрастом, полом, ростом, весом человека, его генетикой и окружающей средой.
Возраст
Первый пик заболеваемости остеосаркомой приходится на 10-19 лет, а второй — на 60 лет и старше. В юном возрасте частота появления опухоли колеблется от 3 до 11 случаев на миллион человек в год, а в пожилом — от 1,5 до 4,5 случаев.
Пол
Остеосаркома встречается в 1,4 раза чаще у мужчин, чем у женщин. Хотя у девочек в возрасте до 15 лет заболеваемость этим раком несколько выше, чем у мальчиков аналогичного возраста. У пожилых людей остеосаркома преобладает среди афроамериканцев и женщин, особенно при наличии в прошлом любой онкологии.
Рост и вес
Люди ростом «выше среднего» и «очень высокие» относительно сверстников из своего региона подвержены повышенному риску развития остеосаркомы. Предполагается, что быстрый рост костей в период полового созревания увеличивает вероятность ошибочного деления с появлением онкологии.
Что касается массы тела при рождении ребенка, то в 2/3 исследований обнаружена связь между повышенной вероятностью рака и высокой массой тела при рождении (от 4046 г и более) по сравнению со средней массой тела при рождении (2665–4045 г). Однако в остальной трети научных работ подобной зависимости не отмечено.
Генетика
Установлено несколько генетических маркеров риска:
- наследственная ретинобластома (опухоль сетчатки глаза);
- синдром Ротмунда-Томсона (врожденное поражение кожи);
- синдром Ли-Фраумени (врожденная склонность к онкологии).
Выявлено множество биомаркеров в организме, которые могут быть точками приложения для генетической терапии остеосаркомы. Однако они пока не нашли применения в клинической практике из-за высокой сложности и опасности таких вмешательств.
Окружающая среда
У жителей районов с уровнем поглощенной радиации от 1200 рад в неделю до 12 000 рад в год риск развития остеосаркомы выше. Также есть предположение о том, что регулярное питье фторированной воды может увеличивать вероятность появления остеосаркомы. Из химических канцерогенов стоит отметить метилхолантрен (продукт сгорания топлива), соли хрома, оксид бериллия, силикат бериллия цинка, асбест и анилиновые красители (используются в медицине для окрашивания тканей).
Симптомы остеосаркомы
- плотное образование или плотная теплая припухлость на кости, которая может прощупываться через кожу;
- болезненность кости;
- отек и покраснение тканей на месте опухоли;
- усиление боли во время поднятия тяжестей (при поражении руки);
- хромота (при поражении ноги);
- ограничение подвижности сустава (при поражении сустава);
- необъяснимое самопроизвольное повышение температуры тела, лихорадка;
- внезапный перелом кости «на пустом месте».
Инструментальная диагностика
Для выявления остеосаркомы используют рентгенография, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) или комбинации этих методов.
Для поиска метастазов часто применяют сцинтиграфия костей (изучение метаболизма костной ткани) в сочетании с КТ.
Примерно у 25% пациентов на момент постановки диагноза обнаруживаются рентгенологически заметные метастазы.
Лабораторная диагностика
Сертифицированных лабораторных тестов для диагностики остеосаркомы не существует, зато есть иммуногистохимический анализ биопсии. Это забор небольшого кусочка подозрительной ткани из опухоли (биопсия), ее обработка специфическими антителами к выявляемому веществу и тщательный осмотр под микроскопом. Иммуногистохимия применяется для анализа белка SATB2, белка остеокальцина, антител PD1/PDL-1, CD8+ лимфоцитов и CD21+ дендритных клеток.
Естественно, подобную иммуногистохимию делают только конкретным пациентам по строгим показаниям. Массового скрининга на остеосаркому нет.
Хотя лабораторные анализы не могут выявить остеосаркому, они могут быть полезными для оценки ее состояния и лечения. В этом плане обычно показательны анализы на уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и щелочной фосфатазы (ЩФ), причем последняя имеет наибольшее диагностическое значение. При остеосаркоме уровни щелочной фосфатазы могут повышаться почти на 40%, и чем выше ЩФ, чем крупнее опухоль. В свою очередь, высокие уровни ЛДГ говорят о неблагоприятном прогнозе для пациента с остеосаркомой.
Лактатдегидрогеназа и щелочная фосфатаза не используются для диагностики остеосаркомы. Это общие маркеры, которые сами по себе говорят о чем угодно. Здесь крайне важен контекст болезни. Оценка уровней ЛДГ и ЩФ полезна на начальных стадиях остеосаркомы, либо в сочетании с другими методами диагностики.
Новым многообещающим биомаркером в последнее время стали сывороточные микроРНК (miR-194), которые помогают выявлять и прогнозировать течение остеосаркомы.
Метастазы и прогноз
Остеосаркома может метастазировать по кровеносным путям, причем чаще всего в легкие. Выживаемость больных остеосаркомой с метастазами в легкие остается низкой даже при их хирургическом удалении.
Если новообразование продолжает расти во время химиотерапии, это говорит о негативном прогнозе для пациента, поскольку велика вероятность рецидива рака кости.
Клиническое поведение и исход остеосаркомы также зависят от ее расположения, возраста пациента и того, первична ли опухоль и связана ли она с облучением: осевое расположение новообразования вдоль позвоночника, головного мозга или крупных нервов, пожилой возраст и связь с ионизирующим излучением ухудшают прогноз.
Хирургическое лечение саркомы костей
Это основной вид лечения. Без удаления рака все остальные методы могут лишь несколько продлить жизнь пациента. Для хирургии обычно применяется лазер или радиочастотная энергия, которые разрушают опухоль вместе с пораженной или возможно пораженной окружающей тканью. Раньше при наличии остеосаркомы на руке или ноге их ампутировали целиком, однако сейчас стараются максимально сохранять конечности.
Перед хирургическим вмешательством пациенту назначают химиотерапию, затем проводят операцию, и далее через 2-3 недели (или позже, в зависимости от состояния человека) снова подключают химиотерапию — возможно, с рентгеном.
Послеоперационная химиотерапия длится около 29 недель, то есть более полугода.
К лекарствам может присоединяться лучевая (рентгеновская) терапия, поскольку до 30% метастазов в легких слишком малы, чтобы их можно было увидеть на компьютерной томографии. Лучевая терапия используется и для паллиативного (продлевающего жизнь) лечения, когда операция невозможна.
Химиотерапия остеосаркомы
Противоопухолевые лекарства используются до и после хирургического (основного) лечения рака кости. Назначение лекарства перед основным лечением называется неоадъювантной химиотерапией, а после — адъювантной химиотерапией.
Противоопухолевые препараты останавливают деление и рост клеток, вызывая их самопроизвольную гибель — апоптоз. При этом химиотерапия провоцирует гибель части здоровых клеток организма, что в любом случае негативно отражается на состоянии пациента. Одна из важных задач врача — своевременная компенсация подобных изменений и контроль состояния здоровья пациента во время лечения.
Для химиотерапии остеосаркомы используют алкилирующие агенты, антиметаболиты, ингибиторы топоизомеразы, антрациклины или ингибиторы микротрубочек. Принципиально важно комбинировать их друг с другом, поскольку у разных лекарств различные механизмы действия. Комбинированная стратегия также позволяет избежать резистентности (устойчивости) опухоли к лечению, помогает взаимоусилить действие препаратов и снизить дозу каждого из них, уменьшая общую токсичность лечения.
Окончательный успех химиотерапии остеосаркомы можно предсказать по степени некроза опухоли после неоадъювантной терапии: некроз более 90-95% считается хорошим ответом на лечение, менее 90% — плохим ответом.
Побочные эффекты лечения остеосаркомы
Как бы врачи ни старались уменьшить токсичность химиотерапии, она все равно проявляется. Из-за весьма обширного механизма действия данные препараты нацелены как на раковые, так и на здоровые клетки — это часто приводит к токсическим эффектам. Они варьируются от умеренных до опасных для жизни недомоганий, которые могут либо исчезнуть после прекращения химиотерапии, либо повлиять на дальнейшее качество жизни пациентов.
Словосочетания «легкие побочные эффекты» здесь нет: химиотерапия остеосаркомы в любом случае наносит значительный удар по организму. При выборе дозы и схемы лечения врачам приходится балансировать между как можно большим повреждением опухоли и защитой пациента от нежелательных эффектов.
Какие это могут быть побочные эффекты?
- Почти у всех больных во время химиотерапии наблюдается временная миелосупрессия: угнетение функции костного мозга со снижением в крови количества лейкоцитов (белых иммунных клеток) и тромбоцитов (тромбообразующих частиц).
- Регулярно фиксируются желудочно-кишечные симптомы (тошнота, рвота, понос).
- Мукозит (воспаление слизистой рта), с которым можно справиться поддерживающей терапией.
- Часто используемый в «химии» препарат платины цисплатин в 78% случаев вызывает снижение слуха, причем частота и сила нарушений пропорциональна суммарной дозе лекарства и возрасту пациента.
- Нарушение функции почек и сердца, причем они могут оказаться фатальными для человека.
Иногда угнетение костного мозга и мукозит становятся настолько значительными, что пациентов приходится госпитализировать с решением вопроса о прерывании и даже полном прекращении химиотерапии. Естественно, это резко уменьшает шансы человека на выживание.
Иммунотерапия остесаркомы
Иммунотерапия нацеливает иммунную систему организма пациента на борьбу с раком при помощи некоторых лекарств. Ее появление стало новаторским подходом в лечении некоторых видов рака, включая остеосаркому.
Для иммунотерапии врачи применяют лекарства с длинными и не самыми простыми для восприятия названиями: рекомбинантный интерферон альфа-2b, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, мурамилдипептид фосфатидилэтаноламин и некоторые другие.
Возможности иммунотерапии все еще изучаются, оптимальные дозы и схемы приема — подбираются индивидуально. Однако правильная иммунная активация может сыграть весомую роль в улучшении выживаемости пациентов.
Проблема доставки лекарств к опухоли
Остеосаркома обладает плохо сформированной сосудистой системой, поэтому доставка пероральных (принимаемых через рот) лекарств к ней малоэффективна. К тому же для достижения оптимального эффекта лекарства должны проникать сразу в несколько слоев опухолевой ткани, а сосудов в ней практически нет.
Для решения этой проблемы химиотерапевтические агенты пробуют соединять с нанонопереносчиками — специальными веществами, которые улучшают проникновение лекарственного препарата в опухоль. Данная технология также защищает лекарство от преждевременного распада и увеличивает время его циркуляции по кровеносной системе.
На доклиническом и клиническом этапах сейчас тестируются различные типы нанонопереносчиков для лечения остеосаркомы, хотя ни один из них пока не одобрен.
Почему бы не уколоть лекарство в саркому?
Это злокачественное новообразование склонно к образованию метастазов, поэтому врачи справедливо опасаются лишний раз его «тревожить». Любое физическое повреждение остеосаркомы может сопровождаться выбросом раковых клеток в кровь, что совершенно никому не нужно. Человечеству остается разрабатывать проникающие в опухоль варианты лекарств, которые можно принимать через рот или вводить внутривенно.
Можно ли избежать остеосаркомы?
На большинство известных факторов риска остеосаркомы нельзя повлиять. Рекомендуется избегать чрезмерного облучения рентгеном. Сразу оговоримся, что обычные рентгеновские, флюорографические или КТ-снимки, сделанные несколько раз в год, не приведут к образованию остеосаркомы. Даже весьма значительные дозы поглощенной радиации от 1200 рад в неделю до 12 000 рад в год увеличивают риск саркомы, но не гарантируют ее появления.
Ежегодный медицинский осмотр может помочь своевременно выявить отклонения в организме. Поэтому базовой рекомендацией является комплексная забота о здоровье и регулярное посещение основных врачей хотя бы раз в год.
