Если мы перенесемся в прошлое, то увидим, что даже врачи двадцатого века далеко не всегда имели доступ к последним медицинским исследованиям. Зачастую они решали, каким образом лечить пациентов, основываясь только на собственном опыте и суждениях, а также на базовых знаниях из медицинского университета. К сожалению, это далеко не лучший способ практиковать медицину. Ведь то, что конкретный врач считает оптимальным, не всегда является наилучшим вариантом для конкретного пациента.

Объять необъятное

Когда исследователи изучают болезнь или патологическое состояние организма, они обращаются к гораздо большему количеству больных, чем врач сможет вылечить за всю свою жизнь. К тому же медицинские знания постоянно меняются. И то, что еще недавно считалось идеальным терапевтическим подходом, сегодня может оказаться бесполезным и даже вредным.

Лишь после внимательного изучения всех доказательств вы сможете понять, что на самом деле стоит делать в определенном случае – это называется практикой доказательной медицины. Но что такое доказательная медицина вообще?

Согласно определению, доказательная медицина представляет собой квинтессенцию клинического опыта врача, ценностей и ожиданий пациента, совмещенные с наилучшими из доступных научными доказательствами по методам лечения – это позволяет доктору принять грамотное решение по назначению терапии больному.

Ее ключевые моменты выглядят так:

  • Не все доказательства одинаковы – некоторые лучше других, а некоторые вообще не стоит рассматривать (см. Доказанному – верить?).
  • Доказательная медицина внимательно изучает все исследования, касающиеся болезни и ее лечения – она не делает исключений и не пытается «закрыть глаза» на неудобные факты.
  • Исследователи обладают информацией по гораздо большему числу пациентов, чем сможет вылечить врач – у них гораздо шире охват больных по данной патологии.
  • В ряде случаев даже самые лучшие исследования не могут помочь врачу в выборе терапии – всегда нужно тщательно анализировать ожидаемую пользу и вред лечения для конкретного пациента.

Доказательная медицина объединяет клинический опыт врача, ценности и ожидания пациента с наилучшими научными доказательствами по методам лечения, позволяя принять верное решение о назначении терапии.

Не все йогурты полезны

Как уже было сказано, далеко не все доказательства одинаковы и равнозначны. Это касается не только научных исследований, в которых может присутствовать малая выборка, некорректный протокол, ангажированность ученых и другие нюансы (см. Доказанному – верить?). Это же относится и к «советам близких людей» – родни, друзей или знакомых.

К сожалению, если условное лекарство или метод сработали у одного или двух (трех, пяти, десяти) человек, то это не значит, что они подействуют на вас аналогичным образом. К тому же современная медицина полна различных практик, которые в определенный момент бурно приветствовались, а позже были признаны бесполезными и даже вредными. Вот лишь некоторые из них.

Возможно, вы не помните или не сталкивались с этим, но всего 50 лет назад рожающим женщинам периодически ставили клизму. Эта процедура технически неудобна и физически дискомфортна для роженицы, однако «таков путь». А в некоторых больницах женщинам вообще делали мыльные клизмы, которые еще и весьма болезненные! Врачи того времени полагали, что клизмы снизят риск инфекционного заражения женщины и ее ребенка при родах. Не спрашивайте каким образом.

Когда ученые изучили результаты клинических исследований, то обнаружили, что нет никаких доказательств профилактики инфекций регулярным клизмированием. Напротив, было установлено, что клизмы создают больше хаоса в родильном отделении, а многие дамы их еще и стесняются.

Другой пример – раньше при многих болезненных состояниях пациентам рекомендовали отдых в постели. Но теперь мы знаем, что в ряде случаев это может принести больше вреда, чем пользы. Так, пациенты после сердечного приступа восстанавливаются гораздо быстрее, если начинают легкие тренировки, как только почувствуют себя достаточно хорошо. Фраза «пешком от инфаркта» из шутки превратилась в актуальный лозунг.

Медицинская наука и практика находятся в постоянном развитии. Из этого можно сделать ложный вывод о том, что раз методы все время меняются, то давайте просто откажемся от современного и перейдем на проверенную веками «уринотерапию».

Однако именно здесь должно включаться то, что в преподаватели медицинского университета называют Клиническим Умом. Именно он необходим каждому врачу (а в некоторой степени и каждому человеку), чтобы принимать максимально взвешенные решения в выборе метода терапии и реабилитации.

Не все научные доказательства одинаковы и равнозначны. Некоторые лучше других, а некоторые вообще не стоит принимать во внимание.

Рецептов не существует

Доказательная медицина не является «поваренной книгой» с готовыми рецептами. Она требует комплексного подхода, который объединяет лучшие научные аргументы с индивидуальным клиническим опытом врача и предпочтениями/ожиданиями самого пациента. Иными словами, вы не можете пользоваться одной лишь информацией из доказательной медицины. Хотя этим часто «грешат» люди других профессий.

Особенно ярко в последнее время это проявилось в информационной среде, где любой может получить безграничные знания из вполне авторитетных источников. Pubmed, Кокрановские исследования, Medscape – они действительно заслуживают внимания. Но для разумного использования этой информации у вас должен присутствовать как минимум солидный медицинский опыт, а как максимум – необходимо идеально понимать методологию научных работ и внимательно читать весь текст, а не только абстракт и наиболее удобные формулировки. Иначе вы рискуете сделать ложные выводы из вполне правдивой информации.

Современному врачу тоже приходится нелегко, ведь ему нужно держать руку на пульсе актуальных исследований. А для этого необходимо изучать по 19 (!) медицинских статей в день. Естественно, это невозможно. Ведь у медицинского профессионала должно оставаться время на лечение людей, отдых и личную жизнь, в конце концов. Поддержание себя в «информационной форме» можно упростить, если вместо отдельных исследований читать мета-анализы и систематические обзоры литературы.

В некоторых ситуациях необходимо признать свою некомпетентность – причем как пациенту, так и врачу. Пациент объективно не может иметь того объема знаний, которым обладает квалифицированный доктор (подчеркнем, квалифицированный). Но и врач может оказаться в «академической изоляции» по определенным клиническим вопросам – в этом случае стоит передать больного более опытному и грамотному коллеге. В таком поступке нет ничего зазорного, ведь это намного лучше бесплодных попыток назначения неверных препаратов и/или методов.

Доказательная медицина требует от врачей постоянного доступа к актуальным знаниям. Следует искать качественную медицинскую литературу и обладать базовыми навыками интерпретации эпидемиологических и статистических результатов.

Как прийти к доказательной медицине, если вы врач

С чего следует начать семейным врачам, которые захотят использовать доказательный подход в повседневной практике? Группа специалистов по доказательной медицине из Университета Макмастера определила подход из 5 шагов:

  • Поиск проблемы – хороший клинический вопрос должен быть простым, сосредоточенным на проблеме пациента и однозначно для него понятным.
  • Анализ источников информации – идеальный источник является достоверным (обладает данными высокого качества), актуальным (клинически применимым), всеобъемлющим (содержит данные обо всех преимуществах и недостатках всех возможных вмешательств) и удобным.
  • Критическая оценка информации – спросите себя: «Достаточно ли я доверяю результатам этого исследования, чтобы быть готовым к использованию аналогичного подхода у своих пациентов?»
  • Анализ пациента – это наиболее сложный шаг и одновременно самый ответственный. Насколько ваш пациент похож на тех, которые были представлены в клинических обзорах? От ответа на данный вопрос зависит очень многое.
  • Оценка эффективности терапии – привели ли используемые методы лечения к ожидаемым результатам? Если данные сильно различаются, необходимо выяснить, почему некоторые пациенты не отреагировали на терапию и что следует изменить.

Ваш идеальный врач анализирует все известные факторы, включая собственный опыт, опыт коллег и клинические исследования, после чего принимает взвешенное решение.

Как найти врача доказательной медицины, если вы пациент

Доказательная медицина требует от врачей постоянного доступа к новым и актуальным знаниям, в первую очередь к медицинским базам данных. Важна способность искать качественную медицинскую литературу и наличие базовых навыков интерпретации эпидемиологических и статистических результатов. Большим подспорьем является владение английским языком на уровне чтения профессиональной литературы (или хотя бы умение грамотно пользоваться гугл-переводчиком). В идеале такими навыками должны обладать не только врачи, но и медсестры, руководители медицинских учреждений и даже сами пациенты.

Хорошие врачи используют свои клинические наблюдения и опыт вместе с лучшими научными данными, полученными из медицинской литературы. В этом плане доказательная медицина снижает ценность интуиции и личного опыта, подчеркивая ценность доказательств, полученных в результате клинических исследований. Но она не должна полностью заменять Клинический Ум. Поэтому оценку достоверности научных доказательств и новых знаний следует оставить на усмотрение врачей. Например, в Англии местные медучреждения регулярно используют систему доказательной медицины в переговорах с врачами, пациентами, фармацевтической промышленностью и правительством о применении новых методов лечения.

Но мы живем не в Англии. Так как понять, что ваш врач использует доказательную медицину в своей практике? Он смотрит на результаты тематических исследований перед назначением терапии. При этом он не слепо руководствуется научными данными, а анализирует все факторы и лишь тогда принимает решение. Это и есть ваш идеальный врач.

При этом вам следует отличать истинных адептов доказательной медицины от ложных. Последние используют данные клинических исследований в качестве абсолютной истины – своего рода поваренной книги рецептов, назначая терапию по принципу «что не доказано, того не существует». Это опасная дорожка, которая не только сужает поле зрения медицинского специалиста, но и питает его гордыню («я изучал такие источники, о которых вы и не слышали!»).

Также есть ряд врачей, которые принимают во внимание исключительно доказательства своей правоты, отбрасывая всю «лишнюю» информацию. Это второй вариант сужения поля зрения, которого следует избегать.

Ваш идеальный врач:

  • Обладает солидным опытом
  • Постоянно обменивается знаниями с коллегами
  • Знает английский на уровне чтения профессиональной литературы и выше
  • Регулярно читает мета-анализы и систематические обзоры
  • Имеет пытливый ум и не чурается нового
  • Внимательно слушает вас и ваши аргументы
  • Является вежливым и компетентным специалистом

К сожалению, в нашей реальности (да и не только в нашей) такие врачи в буквальном смысле на вес золота. Но тем важнее найти такого доктора и заручиться его экспертным мнением.

Доказательная медицина что это