PRO рак. Почему рак легких так сложно лечить?
В Центральной и Восточной Европе рак легких встречается у 49,3 из 100 000 мужчин. Женщины традиционно болеют меньше (730 000 случаев), что объясняется их слабой приверженностью к курению.
Рак легкого бывает двух видов: мелкоклеточный (МРЛ) и немелкоклеточный (НМРЛ). Различия между ними имеют решающее значение с точки зрения развития, клинического течения и прогноза для человека.
Мелкоклеточный рак легкого
Мелкоклеточный рак легкого (МРЛ) составляет менее 20% случаев рака легкого и в основном провоцируется курением табака. Обычно он начинается в бронхах, то есть прямо возле легких или чуть выше — в трахее. Далее МРЛ может спуститься из трахеи в бронхи и попасть в легкие.
Вне зависимости от локализации, опухоль быстро растет и распространяется в другие области тела: лимфатические узлы, печень, надпочечники, головной или костный мозг. Первыми поражаются ближайшие к легким лимфоузлы, далее злокачественные клетки по лимфатической системе переносятся в другие органы и ткани.
По структуре клеток МРЛ делится на два варианта: мелкоклеточная карцинома и комбинированная мелкоклеточная карцинома. Принципиальных различий по клинике между этими двумя вариантами нет, есть некоторая разница в течении болезни и подходах к лечению.
Немелкоклеточный рак легкого
Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) составляет более 80% случаев рака легких. И это очень хорошо, поскольку растет он намного медленнее МРЛ и обладает меньшей склонностью к метастазированию.
Существует 3 основных варианта болезни: аденокарцинома, плоскоклеточная карцинома и крупноклеточная карцинома.
- Аденокарцинома — наиболее распространенная форма НМРЛ и онкологии легких вообще. На ее долю приходится 40% всех случаев НМРЛ и 30% всех случаев рака легких.
- Плоскоклеточный рак встречается в 30% случаев НМРЛ и обычно связан с курением.
- Крупноклеточная карцинома составляет 10-15% всех диагнозов НМРЛ. Она может начаться в любой части легкого, относительно быстро растет и распространяется, хотя делает это медленнее МРЛ.
Если вы просуммируете указанные во всех вариантах цифры, то получите меньше 100%. Куда делся остальной рак? Небольшая часть случаев приходится на недифференцированные и смешанные варианты онкологии.
В чем разница между немелкоклеточным и мелкоклеточным раком легкого?
Для пациента разница заключается в скорости роста опухоли, вероятности появления метастазов и их распространения по организму. Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) растет и развивается относительно медленно, а мелкоклеточный рак делает это быстро.
Другая важная особенность — сложность лечения: сегодня намечается неплохой прогресс в терапии НМРЛ, зато дела с МРЛ остаются такими же печальными, как и 30 лет назад. Хотя в обоих случаях критически важно раннее выявление опухоли. Если опоздать с постановкой диагноза, вид рака легкого не будет иметь никакого значения.
Причины рака легких
Курение
С 1970-х годов аденокарцинома (относится к НМРЛ) — наиболее распространенный вариант рака легких у женщин. Среди мужчин заболеваемость аденокарциномой также растет с 1970-х годов, превысив уровень плоскоклеточного рака легких (также относится к НМРЛ) в 1994 году.
Заболеваемость же плоскоклеточным раком, напротив, постепенно снижается, что можно объяснить популярностью сигарет с фильтром и увеличением содержания нитрозаминов в табаке. Что такого особенного в табаке и фильтрах?
Когда-то большинство массовых сигарет не имели фильтра. У курящих людей не было необходимости делать глубокие затяжки, ведь дым и так беспрепятственно поступал сквозь сигарету в дыхательные пути. Затяжки были слабыми, из-за чего табак сгорал не полностью, а дым не проникал глубоко в легкие. Он концентрировался в трахее и бронхах, что приводило к более высоким показателям плоскоклеточного рака, особенно среди мужчин.
По мере роста популярности сигарет с фильтром люди стали сильнее затягиваться, чтобы дым смог пройти сквозь фильтрующую систему. С усиленным потоком воздуха табак начал лучше сгорать, более активно наполняя легкие побочными продуктами своего горения. Кроме того, дым начал проникать глубже в легкие, что привело к увеличению числа аденокарцином.
Изобретение «легких сигарет» с пониженным содержанием никотина в теории должно было улучшить ситуацию. На практике же вышло наоборот: многие люди перестали «накуриваться» и начали затягиваться более глубоко и активно, чтобы получить такой же эффект, как и от классических сигарет.
Принцип здесь аналогичен употреблению «полезных сладостей» с пониженным содержанием сахара (там, где не добавлены подсластители). В теории человек должен съедать меньше сахара в стандартном объеме десерта. Однако на практике большинству людей становится недостаточно сладко, и в качестве компенсации они съедают больше десерта. В итоге сахара поглощается столько же, как и раньше, а вот калорий — намного больше (с учетом калорийности всех составляющих десерта).
Еще одна особенность слабоникотиновых смесей — присутствие в них большого количества нитратов и N-нитрозаминов, больше, чем в классических сигаретах.
В итоге установлено, что легкие сигареты оказывают более негативное влияние на здоровье человека, чем обычные сигареты с фильтром.
Хронические болезни легких
При наличии у человека хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), эмфиземы (раздутой легочной ткани) или хронического бронхита вероятность рака легких увеличивается в 2-3 раза.
Бронхиальная астма повышает риск злокачественной онкологии легких на 28-44%, а хламидийная пневмония (да, бывает и такая) — в 1,2-2,4 раза.
Туберкулез провоцирует хроническое воспаление и фиброз легких с заменой функциональной ткани на бесполезную соединительную. Наличие туберкулеза в данный момент или в прошлом повышает вероятность рака легких на 48-76%.
Наследственность
Если рак легких есть у отца, матери, сына или дочери, то риск онкологии дыхательных путей у остальных родственников из этой группы возрастает на 25%.
Профессиональные вредности
Многочисленные профессиональные факторы могут увеличивать вероятность рака легких. К ним относится работа с мышьяком, бериллием, кадмием, хромом, асбестом и дизельными выхлопами, а также занятость на производстве алюминия и кокса, в добыче угля и гематита, литье чугуна и стали, окрасочных работах, на производстве резины и другие профессии.
Экология
Городская жизнь повышает смертность от рака легких на 10-40%. Подробнее про асбест, дизельные выхлопы и экологию читайте в нашей статье.
Симптомы рака легких
Симптомы мелкоклеточного и немелкоклеточного рака примерно одинаковые:
- резкое, внезапное снижение массы тела;
- потеря аппетита без видимых причин;
- дискомфорт в области груди;
- появление регулярного кашля;
- прогрессирование кашля с отсутствием ответа на стандартное лечение;
- примеси крови в отхаркиваемом содержимом;
- грубый голос, осиплость без явных причин;
- постоянная усталость, снижение работоспособности;
- набухание вен на лице, шее;
- затрудненное дыхание, одышка;
- проблемы с глотанием твердой пищи или воды;
При мелкоклеточном раке легкого указанные признаки появляются почти сразу после начала болезни и быстро прогрессируют. Немелкоклеточный рак может не иметь симптомов в течение многих месяцев и лет, а его симптоматика нарастает постепенно.
С точки зрения врача, немелкоклеточный рак лучше по сравнению с мелкоклеточным раком. Но только при раннем выявлении опухоли, то есть до возникновения симптомов.
Как только появились симптомы, то вне зависимости от варианта рака легкого шансы на успешное излечение стремительно падают, а сложность и длительность терапии — возрастает. Поэтому основной принцип терапии МРЛ и НМРЛ заключается в максимально ранней их диагностике. Это относится не только к опухолям легких, но и к любой другой онкологии вообще.
Прогноз и выживаемость пациентов
Несмотря на улучшение ситуации с другими видами онкологии, 5-летняя выживаемость среди пациентов с раком легких изменилась незначительно. Это связано с тем, что у большинства пациентов заболевание выявляется на поздней стадии, когда прогнозы неутешительны.
Усредненная 5-летняя выживаемость для всех видов рака легких составляет 19%: немелкоклеточный рак — около 23%, мелкоклеточный рак — в районе 6%. Таким образом, до 77% пациентов с НМРЛ и до 94% с МРЛ умирают в течение пяти лет после постановки диагноза. Поэтому раннее выявление рака легких критически важно для лучшего прогноза и выживаемости человека в целом.
Если человек все-таки победил мелкоклеточный рак легкого, но он появился снова, прогноз крайне неблагоприятный — медиана выживаемости составляет от нескольких недель до нескольких месяцев. С немелкоклеточным раком дела обстоят несколько лучше.
Как обнаружить рак легких на ранних стадиях?
Флюорография
Да, это та самая «флюра», которой всех доставали в студенчестве, а многих не перестают и сейчас. Буквально каждый визит за справкой в медицинское учреждение сопровождается вопросом: «Когда вы в последний раз проходили флюорографию?» У многих людей это обследование ассоциируется с максимальной ненужностью и злобными бабушками, выдающими бумажки с результатами.
В этих бумажках обычно написано что-то стандартное вроде «легкие чистые» или «признаки возрастных изменений». Здесь человеку следовало бы подпрыгнуть до потолка от радости, но вместо этого люди часто разочаровываются — мол, только зря сходил.
Однако именно флюрография — наиболее простой, быстрый и эффективный способ обнаружения любых подозрительных явлений в легких. Автор этой статьи, будучи заведующим отделением лучевой диагностики, периодически обнаруживал на снимках пневмонию, хронический бронхит, разнообразные тяжи и склеротические изменения в легких, а в ряде случаев — подозрительные онкоподобные образования.
Сейчас многие поликлиники оснащены современными флюорографами, которые позволяют прицельно изучать легкие на больших профессиональных мониторах — в любом ракурсе и под любым увеличением. Это радикально отличается от ситуации 15-20 лет назад, когда флюорография выполнялась на пленочных «аналоговых» аппаратах. Тогда врач получал узкую ленту со 100 и более снимками, которые нужно было рассматривать под огромным увеличительным стеклом. Снимки выполнялись такими маленькими, чтобы снизить лучевую нагрузку на пациентов. Общее качество такой диагностики и ее удобство для врача вызывали некоторые вопросы, но это было гораздо лучше, чем ничего.
Сейчас же цифровые флюорографы делают большие контрастные снимки при сохранении минимальной дозовой нагрузки, сопоставимой с одним авиаперелетом. Поэтому всем и каждому взрослому человеку необходимо выполнять флюорографию один раз в год.
Другие методы
Если в течение года вы делали стандартную рентгенографию, компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) легких по любым причинам, то можете использовать их результаты в качестве замены флюорографии. Специально бежать и делать КТ вместо «флюры» не стоит, поскольку лучевая нагрузка при компьютерной томографии намного выше.
Однако вы можете проконсультироваться со своим врачом, и при наличии серьезных факторов риска по раку легких, он может назначить вам КТ или МРТ.
Скрининговый вариант низкодозной спиральной компьютерной томографии показал на 20% лучшее выявление рака легкого по сравнению с обычной рентгенограммой в группе активных курильщиков в возрасте от 55 до 74 лет. Несмотря на выявленные преимущества спиральной КТ в США, европейские страны отказались от ее массового внедрения из-за отсутствия доказанной пользы в клинических испытаниях, проведенных в Европе.
Анализы крови не используются для раннего выявления рака легких. Зато они могут помочь в диагностике общего состояния здоровья человека. Например, их назначают для определения возможности проведения операции.
Подтверждение диагноза
При явном подозрении на рак легких врачи назначают биопсию — взятие кусочка подозрительной ткани для анализа под микроскопом. Во время анализа ткани могут применяться молекулярные тесты для поиска специфических генных изменений в раковых клетках. Эти исследования позволяют определить тип и стадию рака, а также разработать план его лечения.
Лечение мелкоклеточного рака легкого
Фармацевтические компании называют мелкоклеточный рак легкого (МРЛ) «кладбищем разработки лекарств». Это очень сложный вид рака с точки зрения создания препаратов против него. Он почти ни на что не реагирует, а если и да, то делает это крайне неохотно.
Текущий стандарт первой линии терапии при распространенной стадии МРЛ основан на препаратах платины с одновременной лучевой терапией или без нее, за которой обычно следует топотекан. Базовая терапия третьей линии отсутствует, лечение здесь назначается индивидуально и сообразно картине заболевания.
Таким образом, если на пациента не подействовали первые две линии, вариантов лечения остается немного. Удалять МРЛ хирургическим путем обычно не имеет смысла, поскольку он быстро дает метастазы. В ряде случаев возможна паллиативная операция для продления жизни пациента. Сейчас в разработке есть несколько новейших препаратов против мелкоклеточного рака легкого, но что-то определенное сказать пока нельзя.
Лечение немелкоклеточного рака легкого
Локализованные формы немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) лечатся немного лучше, чем мелкоклеточный рак (МРЛ). Однако как только НМРЛ покидает свои исходные границы и распространяется по организму, прогноз для пациента становится неутешительным.
В отличие от МРЛ, базовый и самый эффективный метод лечения НМРЛ — операция. Чем быстрее хирург удалит опухоль, тем выше шансы пациента на долгую и здоровую жизнь. Но вырезать немелкоклеточный рак легкого можно только на ранних стадиях, а большинство пациентов приходят к врачу с запущенными формами онкологии.
При невозможности выполнения операции лучевая терапия в сочетании с химиотерапией может использоваться для продления жизни человека. В отдельных случаях пациент может даже выздороветь только лишь на лучевой и химиотерапии, однако сильно рассчитывать на это не стоит.