Почему наша печень разрушается? Все о циррозе

Что такое цирроз?

Печень — это главный фильтр организма, она обезвреживает много токсических веществ, которые поступают к нам в организм или образуются в результате обмена веществ. При циррозе отмирают гепатоциты — основные клетки, которые непосредственно выполняют функции фильтра. 

На фоне хронических болезней или воздействия токсических веществ гепатоциты становятся мишенями для разрушительных агентов — вирусов гепатита В и С, метаболитов этанола, желчных кислот и других. Они повреждают гепатоциты, нарушая их работу и/или приводя к преждевременной гибели. Травмированные гепатоциты начинают производить активные формы кислорода и другие вещества, которые еще больше повреждают клетки печени и стимулируют образование в ней соединительной ткани.

Сама по себе соединительная ткань безвредна, но функцию гепатоцитов (то есть очищение организма) ее клетки выполнять не могут. Соответственно, токсины и продукты обмена начинают накапливаться в организме, постепенно отравляя его. В этом и заключается суть цирроза — медленное отравление человека из-за плохой работы печени.

Обычно цирроз возникает из-за других болезней или негативных факторов. В редких случаях возможен идиопатический цирроз, то есть появившийся сам по себе. Врачи ставят этот диагноз, когда не могут найти истинную причину цирроза. 

Цирроз почти всегда возникает из-за других патологий — чаще всего это алкогольная или неалкогольная жировая болезнь печени. В редких случаях цирроз развивается без явных причин.

Цирроз и рак печени

Печень обладает огромными возможностями по регенерации, то есть она умеет хорошо восстанавливаться, поэтому «убить» ее не так просто. Болезни печени обычно развиваются десятилетиями, равно как и цирроз прогрессирует многие годы. Даже с тяжелым поражением печени человек может жить вполне терпимо.

Более серьезная проблема цирроза в том, что он напрямую связан с появлением рака печени — гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). В течение многих лет «истязаний» некоторые гепатоциты могут трансформироваться в раковые клетки. И здесь начинается совсем другая история.

У более 90% пациентов с ГЦК есть цирроз печени. В обратную сторону это, к счастью, не работает: далеко не все больные циррозом получат карциному. Установлено, что риск ГЦК неодинаков для разных групп больных, поскольку к циррозу приводят совершенно разные болезни. Так, гепатоцеллюлярная карцинома у пациентов с гепатитами В и С находят у 3%-5% пациентов в год.

Большое значение в развитии ГЦК имеет приверженность пациента к лечению, его образ жизни, сопутствующие болезни, возраст и другие факторы. Чем лучше пациент лечится и чем точнее следует указаниям врача, тем ниже шансы на развитие карциномы.

Симптомы гепатоцеллюлярной карциномы неспецифичны: 

• боль в верхней правой части живота;
• чувство тяжести в верхней части живота;
• вздутие живота;
• потеря аппетита;
• резкое снижение веса;
• постоянная усталость;
• слабость;
• периодическая тошнота или рвота;
• желтая кожа и склеры глаз (желтуха);
• бледный или белый стул;
• темная моча;
• высокая температура без причин.

Часть из них похожа на гепатит, часть — на цирроз, а большинство вообще можно применить ко множеству других болезней.

Наиболее точный метод диагностики ГЦК — биопсия печени. Это мини-операция, чтобы взять подозрительного кусочка печени для исследования под микроскопом. А лучший метод профилактики гепатоцеллюлярной карциномы — лечение основной болезни, приводящей к циррозу.

Основные причины цирроза

Причин цирроза печени немало — это алкоголь, гепатиты В и С, лекарства, аллергия, аутоиммунный процесс, нарушение притока или оттока крови, врожденные патологии обмена веществ и некоторые другие. Наиболее распространенными причинами в США и Европе (а заодно и в Беларуси) считаются алкогольная болезнь печени, неалкогольная жировая болезнь печени, вирусный гепатит В или С.

Алкогольная болезнь печени 

Возникает на фоне длительного и чаще всего обильного употребления спиртных напитков. Она выявляется у 65% лиц, злоупотребляющих алкоголем, а частота цирроза в этой группе составляет 10-15%. Алкогольные напитки — любые спиртовые жидкости, включая пиво, джин-тоники, хард-лемонады, хард-зельцеры и другие. Нет безопасных спиртных напитков, которые бы не могли спровоцировать алкогольную болезнь печени. Алкоголь вызывает преждевременную гибель гепатоцитов с заменой их соединительной тканью.

Неалкогольная жировая болезнь печени

Это скопление капель жира в гепатоцитах на фоне хронического воспаления печени, лишнего веса, нарушения обмена веществ и других факторов. Жировые капли нарушают работу гепатоцитов, и они постепенно отмирают, что приводит к циррозу.

Вирусный гепатит В (желтуха)

Его острые случаи обычно не приводят к проблемам с печенью. Но в 5-10% формируется хронический гепатит В, который может приводить к циррозу. Типичные пути передачи вируса: незащищенный половой акт, переливание крови или препаратов крови, при рождении от больной матери к ребенку, совместное использование зубной щетки, бритвы, мочалки или маникюрных наборов вместе с больным, любые инвазивные (повреждающие кожу) медицинские или косметологические процедуры, включая стоматологию, хирургию, инъекции ботокса, гиалуроновой кислоты и других препаратов (редко, но бывает), татуировки/пирсинг (тоже нечасто), употребление наркотиков через один шприц/иглу несколькими людьми (а вот это почти наверняка).

Вирусный гепатит С

В подавляющем большинстве случаев (более 80%) он переходит в хронический процесс, который может приводить к циррозу. Заражение гепатитом С происходит при попадании зараженной крови в организм здорового человека.

Типичные ситуации: при рождении от больной матери к ребенку, переливание крови или препаратов крови, инъекции внутривенных наркотиков одним шприцем и/или одной иглой, любые инвазивные медицинские или косметологические процедуры, включая стоматологию, хирургию и прочие. Половой способ передачи для гепатита С почти не актуален, хотя и возможен.

Самые частые причины цирроза — алкогольная болезнь печени, неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), вирусный гепатит В или С.

Более редкие причины цирроза

• аутоиммунный гепатит — подробнее о том, как развиваются аутоиммунные патологии, читайте здесь;
• первичный билиарный холангит — воспаление желчных протоков;
• вторичный билиарный цирроз — перекрытие желчных протоков;
• первичный склерозирующий холангит — рубцевание желчных протоков;
• гемохроматоз — перегрузка организма железом;
• болезнь Вильсона-Коновалова — перегрузка организма медью;
• дефицит альфа-1-антитрипсина — врожденная проблема с ферментами, приводящая к поражению легких и печени;
• гранулематозная болезнь — генетическая болезнь;
• болезнь накопления гликогена — нарушение углеводного обмена в организме;
• длительный прием лекарств — метотрексат, альфа-метилдопа, амиодарон;
• синдром Бадда-Киари — нарушение оттока венозной крови от печени;
• хроническая правосторонняя сердечная недостаточность — нарушение оттока крови из правого предсердия и правого желудочка сердца;
• трикуспидальная регургитация — несостоятельность клапана между правым предсердием и правым желудочком сердца;

Выявлена связь между лишним весом и болезнями печени: в одном из исследований вскрытие показало наличие жирового поражения печени у 70% лиц с избыточной массой тела и у 35% лиц с нормальной массой тела. Цирроз зафиксирован у 18,5% диабетиков с избыточным весом.

Как проявляется цирроз печени

Сперва у человека наблюдаются признаки тех болезней или состояний, которые в дальнейшем могут привести к циррозу печени. Хотя далеко не все они обладают заметными симптомами: например, хронический гепатит С или алкогольное поражение печени обычно не проявляются годами и даже десятилетиями.

К сожалению, цирроз также не имеет характерных признаков — вот наиболее типичные:

• хроническая усталость;
• регулярная тошнота;
• потеря аппетита;
• отек ног, ступней, лодыжек;
• беспричинное похудение;
• регулярный зуд тела;
• покраснение ладоней;
• пожелтение кожи и глаз — желтуха;
• легко кровоточащие раны, «странные» кровоподтеки на теле;
• паукообразная сосудистая сетка на коже;
• скопление жидкости в брюшной полости — асцит (у мужчин выглядит как беременный живот, хотя он может быть и при обычном ожирении);
• у женщин — отсутствие или длительные промежутки между менструациями, не связанные с менопаузой;
• у мужчин — потеря полового влечения, увеличение груди (гинекомастия), уменьшение яичек;
• в запущенной стадии цирроза у обоих полов — признаки печеночной энцефалопатии: спутанность сознания, сонливость, невнятная речь.

Каждый из этих признаков по отдельности не говорит о циррозе печени. Но при наличии определенного «бэкграунда» из различных болезней и образа жизни, врач легко заподозрит цирроз и направит пациента на диагностику.

Как выявить цирроз печени

Диагноз цирроза ставится после осмотра врачом, лабораторных анализов и некоторых исследований. Характерные признаки цирроза на врачебном осмотре:

• кожные знаки — желтуха, сосудистая сетка;
• при прощупывании печени пальцами — увеличенный размер органа, плотный край;

Дополнительные критерии, которые могут говорить о наличии цирроза:

• метаболический синдром — ожирение, гипертония, повышенный уровень сахара в крови;
• анамнез пациента — например, длительное злоупотребление алкоголем;
• прием некоторых лекарств — метотрексат, альфа-метилдопа, амиодарон;

Ранние признаки цирроза можно выявить на УЗИ органов брюшной полости, куда по стандарту входит и печень. Поэтому раз в год каждому человеку, особенно в возрасте от 30 лет и старше, стоит посещать клинику для профилактического осмотра.

Лабораторные анализы также помогут поставить правильный диагноз: сниженный альбумин и сниженная холинэстераза могут указывать на нарушение биосинтеза в печени, тромбоцитопения и повышенный билирубин — на нарушение обезвреживания токсинов печенью. Однако анализы должны восприниматься в комплексе с другими методами обследования, так как сами по себе их данные не могут указывать на цирроз.

Если диагноз цирроза подтвержден очевидными клиническими данными и результатами исследований, то чрескожная биопсия печени не требуется. 

Биопсия может быть показана, если причина цирроза неясна или его стадия не может быть установлена другими методами. Следует иметь в виду, что если основная болезнь печени достигает стадии цирроза, определение исходной причины по биопсии становится трудным или вообще невозможным делом.

Обычно цирроз можно выявить по данным клинического осмотра и УЗИ. Лабораторные анализы и биопсия могут помочь установить диагноз и определить стадию болезни.

Вероятность развития цирроза

В среднем за 10 лет цирроз развивается у 15-20% людей с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП). Риск его появления можно оценить по результатам биопсии. При выраженном воспалении примерное время до выраженного цирроза составляет 4,2 года, при отсутствии воспаления — более 13 лет.

При хроническом гепатите С скорость появления цирроза главным образом зависит от возраста пациента и объема потребляемого им алкоголя. У молодых людей даже при отсутствии лечения и увлечении спиртным хронический гепатит С прогрессирует медленно. Однако после 40 лет риск декомпенсации и цирроза резко возрастает. 

При хроническом гепатите В риск цирроза печени зависит от вирусной нагрузки — количества ДНК вируса в сыворотке крови. Вероятность появления цирроза значительно выше при вирусной нагрузке более 2000 МЕ/мл (массовых единиц в одном миллилитре). Для таких пациентов анализ крови на ДНК вируса гепатита В играет важную роль в принятии решения о начале противовирусной терапии.

Устранение причин цирроза - наиболее эффективный метод его профилактики и лечения.

Лечение цирроза

На ранней стадии болезни рекомендуется консультация гастроэнтеролога или гепатолога с разработкой индивидуального плана лечения. Своевременное и качественное лечение основного заболевания может остановить и даже обратить вспять прогрессирование цирроза.

Примеры такого лечения:

• Противовирусная терапия — при гепатите В или С
• Подавление иммунитета — при аутоиммунном гепатите
• Устранение перегрузки железом — при гемохроматозе
• Устранение перегрузки медью — при болезни Вильсона-Коновалова
• Воздержание от алкоголя — при алкогольной болезни печени

Самый лучший метод лечения и профилактики — сохранить и защитить гепатоциты от гибели. Определенную пользу может принести силимарин — природная композиция биологически активных веществ из расторопши пятнистой. Предотвратить повреждение гепатоцитов может помочь урсодезоксихолевая кислота; она также используется для лечения первичного склерозирующего холангита. Стабилизировать клеточные мембраны гепатоцитов и снизить давление в воротной вене могут блокаторы кальциевых каналов — например, верапамил.

Некоторые натуральные вещества и растительные средства могут улучшить состояние и замедлить прогрессирование цирроза печени — это оксиматрин, куркумин, глицирризиновая кислота, шалфей краснокорневищный (Salvia miltiorrhiza), гриб трутовик (Ganoderma lucidum) и другие. Механизм действия некоторых из них не до конца изучен, но установлено, что в среднем все они обладают противовирусными и противовоспалительными эффектами, помогают регулировать иммунный ответ и активируют разрушение лишней соединительной ткани в печени.

Любые средства и лекарства для терапии цирроза печени должны назначаться только врачом после детального осмотра пациента, сбора анамнеза и тщательного обследования. К циррозу может приводить множество болезней, различных по причинам, симптомам и подходам к лечению. Что будет эффективно в одном случае, может навредить в другом. Поэтому при подозрении на цирроз обязательно обратитесь к врачу-гастроэнтерологу или врачу-гепатологу для обследования.

Предотвратить или вылечить цирроз — значит, предотвратить рак печени (гепатоцеллюлярную карциному).

Как часто от цирроза умирают?

Число смертей от цирроза в мире выросло с 5 на 100 000 населения в 1980 году до 9,9 на 100 000 населения в 2005 году — и продолжает расти.

Что касается Беларуси, мы вышли на 3 место по приросту смертности от цирроза печени, разделив это сомнительное достижение с Украиной, Казахстаном, Арменией, Россией, Литвой, Латвией и Эстонией. Цифры по Беларуси: в 1990 году — 136,7 смертей на 100 000 населения, в 2017 году — уже 231,8 смертей на 100 000 населения. 

Профилактика цирроза

Устранение причин цирроза печени является наиболее эффективным методом его профилактики и лечения. Если вы пьете алкоголь — не пейте. При наличии избыточного веса, нормализуйте его. Гепатит В или С следует адекватно лечить противовирусными средствами. Сахарный диабет — компенсировать диетой, препаратами или инъекциями инсулина.

Если у вас нет явных болезней печени, то УЗИ органов брюшной полости и чек-ап (мини-обследование) организма 1 раз в год могут помочь выявить проблемы на ранней стадии и быстро вылечить их. Не забывайте об этом ежегодном ритуале, особенно после 30-35 лет.